謝文昆 黃海奎 覃家茂 許金劍 覃榮昌 韋富明 韋泰安 車健欣

(廣西崇左市人民醫(yī)院普通外科一區(qū)，廣西崇左市 532200)

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要采取胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)作緊急處理，以防止消化液和食物進入腹腔引起感染等[1]。穿孔修補術(shù)主要包括傳統(tǒng)多孔腹腔鏡和單孔腹腔鏡技術(shù)，單孔腹腔鏡技術(shù)采取經(jīng)臍單孔通道的方式，創(chuàng)口隱藏在臍孔和臍周之間，可明顯降低對腹壁外觀造成的影響[2]。由于目前臨床應(yīng)用的經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置價格較為昂貴，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補技術(shù)在大部分基層醫(yī)院中尚未普及。本研究通過對自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡在急性胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用效果進行比較，旨在向基層醫(yī)院推廣經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補技術(shù),并為治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2019年10月在我院接受治療的急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT等檢查確診為急性胃十二指腸潰瘍穿孔；(2)穿孔時間<24 h；(3)滿足手術(shù)指征；(4)可接受胃鏡檢查；(5)無精神疾病、認知障礙，可正常交流，并配合研究；(6)患者資料真實、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染性休克/中毒性休克；(2)合并嚴(yán)重心、肺、腦等器官功能障礙；(3)重度營養(yǎng)不良；(4)合并糖尿??；(5)腫瘤所致穿孔；(6)中轉(zhuǎn)開腹；(7)有腹部手術(shù)史。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意且自愿參與。根據(jù)入院日期的單雙號將患者分為對照組和試驗組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡27～68 (43.12±6.37)歲；潰瘍類型：胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍19例。試驗組男16例，女14例；年齡26～67 (42.85±6.41)歲；潰瘍類型：胃潰瘍13例，十二指腸潰瘍17例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 通過傳統(tǒng)多孔腹腔鏡進行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全身麻醉后于患者臍部下緣做一個10 mm的切口作為觀察孔，將10 mm的trocar置入，建立12～14 mmHg的二氧化碳人工氣腹，將30°腹腔鏡置入進行腹腔探查。于劍突下緣處做10 mm切口作為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下做5 mm切口作為副操作孔，平臍右腋前線做5 mm切口作為第二副操作孔。在腹腔鏡視野下清除胃腸道滲出液和潰瘍膿苔，暴露穿孔部位，取少量組織進行病理活檢，縫合穿孔部位，修補完畢后檢查有無縫隙，再用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，吸凈腹腔清洗殘留液，留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染等治療。

1.2.2 試驗組 通過自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置進行手術(shù)。

1.2.2.1 材料器械 30°常規(guī)腹腔鏡、氣腹系統(tǒng)、常規(guī)腹腔鏡分離鉗、氣腹針、超聲刀、吸引器、一次性滅菌橡膠外科手套、一次性切口牽開固定器(切口保護套)、10 mm trocar、5 mm trocar、可吸收線、腹腔照明燈。

1.2.2.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置的制作方法與操作步驟 患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后于患者臍部下緣處做一個直徑為15～20 mm的弧形切口，并將腹壁各層逐一切開，將切口保護套內(nèi)圈置入，外圈套入滅菌橡膠外科手套，將外圈卷緊，確保內(nèi)外圈在繃緊之后有彈性并與腹壁皮膚貼緊，能夠撐起切口保持封閉嚴(yán)密狀態(tài)。將手套的中間三個指尖部分剪去，將5 mm的trocar套進食指指套內(nèi)，10 mm的trocar(1號)套進中指指套內(nèi)，10 mm的trocar(2號)套進無名指指套內(nèi)，分別扎緊。1號是手術(shù)觀察孔，同時與二氧化碳接通建立12～14 mmHg的氣腹，食指指套處5 mm的trocar是手術(shù)的主操作孔，2號是手術(shù)的副操作孔。將30°腹腔鏡鏡頭和操作器械置入，探查腹腔，清除滲出液和膿苔，暴露穿孔部位，于穿孔部位取少許組織進行快速病理活檢，縫合穿孔部位，檢查是否有縫隙和滲液，使用生理鹽水對腹腔進行反復(fù)沖洗，將腹腔清洗殘留液吸凈。取出單孔裝置，將臍部切口逐層縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2.3 自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置的基本原理 利用自制單孔腹腔鏡裝置經(jīng)臍旁15～20 mm的切口引入手術(shù)器械和照明設(shè)備，行腹腔手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用切口保護套作為裝置底座，臍旁切口處的內(nèi)圈彈性較好，經(jīng)折疊后可通過較小的腹壁切口。同時，內(nèi)圈與外圈緊繃時將產(chǎn)生較強的支撐作用，能夠確保切口的密封性以防止氣腹泄露，其產(chǎn)生的彈性阻力可防止裝置脫落。將一次性滅菌橡膠外科手套的中間三個手指指套分別制成觀察孔和主副操作孔，可增大腹腔外器械的操作空間，能夠適當(dāng)調(diào)整trocar和手術(shù)器械的位置，防止各器械相互干擾。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄所有患者的術(shù)中情況(手術(shù)時間和失血量)以及術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后住院、活動恢復(fù)和肛門排氣恢復(fù)時間)。(2)美觀效果：向患者發(fā)放切口美觀滿意度評分表對切口美觀效果進行評價，總分3～24分，分值越高，表示患者對切口美觀滿意度越高。(3)術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后24 h通過VAS評分評估所有患者的疼痛程度，評分范圍0～10分，當(dāng)患者評分越高時，說明術(shù)后疼痛程度越高[3]。(4)術(shù)后效果：觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求率、切口感染率以及3個月的復(fù)發(fā)率。(5)腹腔并發(fā)癥：記錄術(shù)后3個月腸粘連、腸梗阻、切口疝和腹腔膿腫的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與對照組比較，試驗組患者術(shù)后住院、活動恢復(fù)和肛門排氣恢復(fù)時間明顯縮短(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ()

2.2 切口美觀滿意度、術(shù)后疼痛情況比較 試驗組患者的切口美觀滿意度評分明顯高于對照組；術(shù)后24 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者切口美觀滿意度、術(shù)后疼痛情況比較 (，分)

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求率、切口感染率、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率和3個月復(fù)發(fā)率比較 與對照組比較，試驗組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求率、切口感染率、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率和3個月復(fù)發(fā)率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求率、切口感染率、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率及3個月復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

3 討 論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的急腹癥，通常表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，可引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克甚至死亡，一般采取腹腔鏡穿孔修補術(shù)對急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者進行緊急處理[4]。創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快是每位外科醫(yī)生和患者的愿景，但是以往采用的多孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口數(shù)量較多，患者疼痛感較強，腹壁瘢痕不美觀，術(shù)后恢復(fù)效果不夠理想[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及設(shè)備的持續(xù)升級，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的治療效果顯著，頗受患者的青睞[6-7]。但是由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡設(shè)備價格較昂貴，儀器引進困難，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在大部分基層醫(yī)院中仍未得到普及[8]，經(jīng)多方研究、試驗，我院成功自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置，取得了良好的治療效果。本研究中試驗組患者采用自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置進行手術(shù)，優(yōu)勢在于：(1)使用材料是傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)器械，無需單獨購買單孔腹腔鏡設(shè)備，不需要額外的醫(yī)療開銷。(2)器械衛(wèi)生和質(zhì)量均滿足臨床手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)安全可靠。(3)裝置的制作組裝方法簡單易學(xué)、容易操作，急性胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)可通過常規(guī)的腹腔鏡器械即可進行手術(shù)。(4)術(shù)中腹腔密閉性良好，氣腹效果佳。(5)單孔腹腔鏡孔徑小，手術(shù)切口數(shù)量少，對機體影響小，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可降低術(shù)后感染風(fēng)險，減少術(shù)后切口疝、切口粘連等并發(fā)癥，有效促進術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后切口感染率低[9-10]。這些優(yōu)勢將有利于將單孔腹腔鏡技術(shù)在廣大基層醫(yī)院中推廣。

本研究中，與對照組相比試驗組患者的切口美觀滿意度評分明顯提高，術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛藥需求率、切口感染率、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率以及3個月復(fù)發(fā)率均降低(均P<0.05)。提示接受自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的患者對切口美觀滿意度顯著較高，術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥需求率、切口感染率、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率和3個月復(fù)發(fā)率明顯較低。究其原因，相對于傳統(tǒng)多孔通道入路，本研究采用經(jīng)臍單孔通道入路，切口僅一處，可降低患者的疼痛程度，通過人體自身具備的臍部腔道入路，切口可以被臍部褶皺遮蓋，切口瘢痕被隱藏而不明顯，穿刺孔位于臍部，腹壁沒有切口，能夠使腹部皮膚外觀保持完好，美容效果佳，符合患者的美觀需求，故患者對切口美觀滿意度高[11-12]。其次，臍部是人體特殊的解剖部位，相比于其他腹壁穿刺點，臍部薄弱，通過臍部穿刺較為容易，臍周血管分布少，可減少腹壁血管的損傷，減輕患者的疼痛感[13]。此外，在腹腔鏡的輔助直視下，視野清晰，腹腔沖洗殘留液能夠被徹底清除，可顯著減少術(shù)后腹腔膿腫的形成。此外，單孔通道手術(shù)也可減輕器械對腹腔內(nèi)其他臟器的影響，減少并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口小，可降低術(shù)后感染風(fēng)險，預(yù)防潰瘍穿孔的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這說明采用自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置進行穿孔修復(fù)，手術(shù)時間和失血量并不發(fā)生較大改變。經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置雖需自行組裝，但相比于多孔腹腔鏡手術(shù)，其僅需造一個切口，造口所需的時間相對縮短，因此兩組整體手術(shù)時間相差不大。此外，雖然經(jīng)臍單孔手術(shù)對機體造成的損傷較小，但腹腔鏡和手術(shù)器械幾乎平行進入腹腔，無法形成三角形，不利于牽拉，暴露困難，會對手術(shù)操作造成一定影響，出血可能性高，視野顯露不清更難以止血，故兩組失血量無明顯差異。同時，本研究中，與對照組相比試驗組患者的術(shù)后住院、活動恢復(fù)、肛門排氣恢復(fù)時間明顯縮短(均P<0.05)。說明采用自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置進行穿孔修復(fù)，患者恢復(fù)的速度更快，住院時間縮短，在一定程度上減少了患者的醫(yī)療費用，這與其微創(chuàng)優(yōu)勢密切相關(guān)。另外需要注意的是，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者技術(shù)嫻熟程度、腹腔鏡操作技巧、應(yīng)急處理能力的要求較高，因手術(shù)操作空間較小，手術(shù)操作有一定難度，故學(xué)習(xí)周期相對較長。制作經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置時要注意密閉性問題，若氣腹泄露導(dǎo)致氣腹壓力降低，將會造成手術(shù)空間縮小，視野暴露困難，增加手術(shù)難度。由于手術(shù)器械距離相近，術(shù)中縫合盡可能使用2-0微喬線，以便于將其從腹腔外引入腹腔內(nèi)，并防止結(jié)扎穿孔時造成邊緣組織受損。術(shù)中肝左外葉遮擋時會影響手術(shù)視野和操作，將適量的組織膠水噴灑在其膈面處可將肝左外葉黏附在膈頂上，防止其遮擋視野。

綜上所述，采用自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置進行急性胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)時，患者疼痛感輕、鎮(zhèn)痛藥需求少、切口美容效果佳、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)速度快，值得基層臨床推廣和應(yīng)用。