呂 鵬 張師靜 陳巧敏 宋少華 陳 瓊 李娜娜 佘明豪

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，1 臨床營養(yǎng)科，2普通外科，河南省鄭州市 450000)

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其治療以胃癌根治術(shù)為主，通常采用2D腹腔鏡手術(shù)，但觀察視野無立體感，缺乏深度感知[1]，且術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)緩慢，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，若不及時(shí)給予營養(yǎng)支持，可造成機(jī)體免疫力下降，術(shù)后并發(fā)癥增多，預(yù)后不良[2]。研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡手術(shù)不僅能提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，縮短手術(shù)時(shí)間，還能減少術(shù)中出血量[3]。另外，術(shù)后及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保護(hù)腸屏障功能，對胃癌患者的康復(fù)有利[4]。本研究通過探討3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌患者中的應(yīng)用效果，旨在為胃癌患者的臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年10月我院收治的86例胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)手術(shù)指征明確；(3)腫瘤直徑不超過10 cm，漿膜層受侵犯面積不超過10 cm2；(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶未發(fā)生融合；(5)術(shù)前無營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及明顯胃潴留；(6)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病，不能耐受手術(shù)；(2)凝血功能障礙；(3)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或其他消化系統(tǒng)疾??；(4)術(shù)中被迫中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各43例。對照組男26例，女17例；年齡35～76(52.74±6.73)歲。觀察組男24例，女19例；年齡36～77(53.19±6.58)歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉后，采用2D腹腔鏡進(jìn)腹探查，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，然后進(jìn)行消化道重建、腸端吻合。沖洗腹腔后，置入引流管，關(guān)閉腹腔。術(shù)后次日起靜脈輸注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營養(yǎng)液進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，輸注總量2 500 mL/d，療程7 d。排氣恢復(fù)后適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)食物，后期逐漸轉(zhuǎn)為完全經(jīng)口正常飲食。

1.2.2 觀察組 予3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。(1)3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取仰臥位，頭高腳低傾斜約30°。行氣管插管全身麻醉后，將5個套管針分別置入患者的臍孔、腋前線平肋緣(左、右側(cè))、鎖骨中線平臍處(左、右側(cè))。選擇超高清3D腹腔鏡系統(tǒng)(德國STORZ公司)進(jìn)行手術(shù)，將3D腹腔鏡鏡頭從臍孔處置入，手術(shù)操作者在腹腔鏡的輔助下，通過3D鏡頭探查腫瘤情況，在橫結(jié)腸中部上緣處使用超聲刀將胃結(jié)腸韌帶切開，對橫結(jié)腸系膜前葉進(jìn)行分離，并將胰腺包膜分離至胰腺上緣處，游離脾胃韌帶，將胃短血管和胃后血管切斷。游離并切斷胃網(wǎng)膜右動脈或靜脈，清掃6組淋巴結(jié)。對胰腺上緣進(jìn)行解剖，對胃左動脈根部、腹腔干淋巴結(jié)和脾動脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。沿著肝總動脈清掃至胃十二指腸動脈，于肝下緣處將小網(wǎng)膜切開，對肝十二指腸韌帶和肝總動脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，將胃右動脈切斷，對5組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。沿著胃大彎、胃小彎側(cè)游離胃近端，對1、3、4、7、9、10、11組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。隨后，在上腹正中部做4～6 cm切口，對賁門癌和胃體癌實(shí)施全胃切除、食管-空腸Roux-Y吻合術(shù)；胃竇癌實(shí)施遠(yuǎn)端胃大部切除、Billroth I式吻合術(shù)或Billroth II式吻合術(shù)。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后次日起開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[商品名：能全力；生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030011；規(guī)格：500 mL/瓶(1.5 kcal/mL)]，由空腸造瘺口或鼻胃腸管緩慢滴入，初始劑量1 000 mL，若無不適，在2～3 d內(nèi)逐漸增加至1 500 mL。為保證滴速能夠持續(xù)穩(wěn)定，起初可使用喂食泵將滴速控制在20 mL/h，隨后逐漸增至100～125 mL/h，腸內(nèi)營養(yǎng)支持持續(xù)10 d，隨后轉(zhuǎn)為完全經(jīng)口飲食。記錄患者從術(shù)后至能夠進(jìn)食少量流質(zhì)食物所需的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)情況(術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間)、術(shù)后康復(fù)情況(排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)和并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、肺部感染、切口裂開、吻合口瘺、發(fā)熱和腸梗阻)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 ()

2.2 術(shù)后康復(fù)情況比較 觀察組患者的排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 (，d)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(6.98%)明顯低于對照組(27.91%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

與2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡手術(shù)擁有三維視野，使手術(shù)切除部位的組織和相鄰器官等立體感明顯增強(qiáng)，可精確辨識和切除，從而減少血管神經(jīng)損傷，在一定程度上降低了手術(shù)操作的難度[6]。本研究中觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均較對照組少/短，淋巴結(jié)清掃數(shù)量較對照組多(均P<0.05)，提示3D腹腔鏡手術(shù)相比于2D腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢更為顯著。分析其原因：(1)3D腹腔鏡手術(shù)能夠減少手術(shù)器械對血管牽拉損傷或誤傷的發(fā)生，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而減少術(shù)中出血量[7]；(2)3D腹腔鏡手術(shù)能夠更好、更迅速地建立解剖層次，使復(fù)雜組織結(jié)構(gòu)的淋巴結(jié)清掃難度降低，因此淋巴結(jié)清掃數(shù)量相對提高；(3)3D腹腔鏡下視野更清晰，術(shù)中縫合、打結(jié)和裸化血管等操作所消耗的時(shí)間明顯縮短，手術(shù)效率提高，故整體手術(shù)時(shí)間縮短。

研究指出，胃癌根治術(shù)后患者自身腸黏膜通透性提高，容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，不利于康復(fù)[8]。因此，術(shù)后及時(shí)提供營養(yǎng)支持，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)手術(shù)耐受力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)而加快患者的康復(fù)進(jìn)程。本研究中，觀察組患者排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組(均P<0.05)，提示3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)患者胃腸功能的快速恢復(fù)。原因在于腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，使腸黏膜細(xì)胞保持正常狀態(tài)，腸道固有菌群正常生長，從而發(fā)揮腸道黏膜的屏障保護(hù)作用，減少機(jī)體內(nèi)毒素和腸道菌群的移位，降低術(shù)后炎癥發(fā)生率[9]。其次，術(shù)后及時(shí)提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可形成刺激作用，使體內(nèi)消化液和胃腸道激素大量分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，改善內(nèi)臟血流供應(yīng)，促進(jìn)胃黏膜生長，使腸道功能和免疫功能恢復(fù)正常[10]。

胃癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥有切口感染、肺部感染、切口裂開、吻合口瘺、發(fā)熱和腸梗阻等[11]。本研究中，觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(6.98%vs.27.91%，P<0.05)。進(jìn)一步說明3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌患者中應(yīng)用的安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥減少。一方面，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠加快患者機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝進(jìn)程，糾正營養(yǎng)不良，加速手術(shù)切口和吻合口的愈合，減少切口感染、切口裂開[12]；另一方面，術(shù)后及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)和進(jìn)食恢復(fù)，使胃管拔除時(shí)間早，降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，而患者進(jìn)食恢復(fù)后能夠盡早下床活動，減少了腸梗阻和腸粘連的發(fā)生。

綜上所述，與常規(guī)2D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療相比，3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于胃癌患者中可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，安全性好，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。