盧 劍 計 貞 杜 洋

(河池市第一人民醫(yī)院呼吸內科，廣西河池市 546300)

危重哮喘通常臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、兩肺滿布哮鳴音，部分患者常因支氣管嚴重狹窄或過多痰栓阻塞氣道，導致肺部哮鳴音減弱甚至消失，嚴重威脅患者生命，屬內科急重癥[1]。因此，快速有效的治療對危重哮喘患者的成功搶救非常關鍵。近年來，纖維支氣管鏡(纖支鏡)在呼吸道疾病中的應用越來越廣泛，同時在急危重癥疾病搶救中也起到必不可少的作用[2-3]。本研究應用纖支鏡聯(lián)合氨茶堿靜脈滴注治療危重哮喘患者，并對其臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年11月我院收治的64例危重哮喘患者，納入標準：(1)符合《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》中的危重哮喘診斷標準[4]；(2)昏迷、失去意識甚至心跳停止，血氣分析提示血pH<7.25；(3)哮喘發(fā)作持續(xù)2～9 d；(4)患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)心源性肺水腫等其他疾病引起的哮喘；(2)有纖支鏡使用禁忌證及術中藥物過敏；(3)合并肝腎等重要臟器損害。按照隨機數(shù)表法將入組患者分為對照組(n=32)與觀察組(n=32)。對照組男20例，女12例；年齡33～67(54.33±9.41)歲；觀察組男22例，女10例；年齡33～66(53.68±10.12)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)機械通氣聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿治療?；颊呷朐汉罅⒓唇o予高濃度鼻導管或面罩進行持續(xù)吸氧，迅速建立靜脈通道，入院24 h內，將0.25 g的注射用氨茶堿(瑞陽制藥股份有限公司，生產批號：17011602)加入至40 mL濃度為50%的葡萄糖注射液中進行緩慢推注，推注時間不少于20 min，再將0.25～0.5 g氨茶堿稀釋至500 mL濃度為5%～10%的葡萄糖溶液中進行緩慢靜脈滴注。在積極抗感染的同時應注意患者機體的水電解質及酸堿平衡，監(jiān)測體內血藥濃度，當患者出現(xiàn)CO2潴留且經藥物治療無效時立即使用機械通氣治療。

1.2.2 觀察組 采用纖支鏡聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿治療。氨茶堿用法同對照組。纖支鏡操作方法：選取一側較為通暢的鼻腔，預先滴入2～3滴1%麻黃素進行血管收縮、鼻腔擴張?zhí)幚?，?%利多卡因噴霧麻醉鼻腔、咽喉。在氣管導管內側和纖支鏡下端均涂抹適量無菌液體石蠟，將氣管導管套在纖支鏡外，在纖支鏡引導下將氣管導管送入鼻腔，插管過程中在纖支鏡直視下吸除阻塞支氣管的分泌物、痰栓和血痂，若分泌物黏稠難以吸出，則使用37 ℃左右的生理鹽水10～20 mL多次沖洗各支氣管，吸出灌洗液后，再緩慢退出纖支鏡，調整導管方位，確保導管安穩(wěn)后對氣囊進行適當充氣，再連接呼吸機予以通氣，同時密切監(jiān)測患者肺臟擴張情況。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：記錄兩組患者治療前和治療24 h后的心率、呼吸頻率、靜息每分鐘通氣量(minute ventilation at rest，VE)、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2)。(2)氣管插管效率：記錄兩組患者插管所用時間，計算一次插管成功率。(3)療效評價：治療24 h后，患者胸悶氣促完全緩解，恢復神志，肺部哮鳴音明顯減弱，血pH值7.35～7.45為顯效；患者胸悶氣促部分緩解，肺部哮鳴音有所減弱，血pH值7.25～7.35為有效；患者胸悶氣促未得到緩解甚至加重，肺部哮鳴音仍舊明顯，血pH值<7.25為無效[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 臨床指標比較 治療前，兩組患者心率、呼吸頻率、VE、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH、PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療24 h后，兩組患者的心率、呼吸頻率以及PaCO2均較治療前降低，VE、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH以及PaO2均較治療前升高，且觀察組患者上述各項指標均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標比較 ()

組別n氣道平臺壓(mmHg)治療前治療24 h后氣道峰壓(mmHg)治療前治療24 h后血pH治療前治療24 h后觀察組3227.23±2.4835.10±2.56?30.73±3.7037.36±3.54?6.33±0.497.36±0.42?對照組3226.31±2.5631.76±3.65?29.13±3.8534.76±4.25?6.37±0.567.07±0.64?t值 1.4604.2381.6952.6590.3042.143P值 0.149<0.0010.0950.0100.7620.036

組別nPaO2(mmHg)治療前治療24 h后PaCO2(mmHg)治療前治療24 h后觀察組3252.04±12.1394.43±12.35?62.76±14.3934.21±4.08?對照組3251.29±11.4787.16±16.32?63.61±15.2839.12±8.47?t值 0.2542.0090.2292.954P值 0.8000.0480.8200.004

2.2 插管效率比較 觀察組患者的氣管插管所用時間為(3.62±1.32)min，明顯短于對照組的(5.83±4.69)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.566,P=0.013)。觀察組一次插管成功率為93.75%(30/32)，高于對照組的68.75%(22/32)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.026，P=0.025)。

2.3 療效比較 兩組患者術程均順利，臨床癥狀均得到緩解,部分意識模糊者可在術后60 min內恢復神志。觀察組治療總有效率為93.75%(30/32)，高于對照組的71.88%(23/32)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.952，P=0.047)。

3 討 論

茶堿不僅在舒張支氣管平滑肌方面功能顯著,還具有調節(jié)免疫功能、緩解氣道炎癥的作用，靜脈滴注氨茶堿可有效改善哮喘急性發(fā)作患者的肺功能[6-7]。但有部分學者表示，吸入β2受體激動劑相較于靜脈滴注氨茶堿更能有效擴張支氣管平滑肌而達到平喘及發(fā)揮抗炎作用[8]。危重哮喘患者呼吸淺且急促,氣道阻塞，對β2受體激動劑的吸收能力較差，而且部分危重哮喘患者吸入β2受體激動劑后的氣道并無明顯反應,而利用茶堿治療卻有較好的療效[9-10]。因此我們認為在救治危重哮喘發(fā)作的患者可常規(guī)應用茶堿，同時需注意血藥濃度變化，使用藥個體化，尤其是針對老年患者。危重哮喘患者在疾病發(fā)作時，其氣道分泌物較多導致嚴重的氣道阻塞，在搶救中使用常規(guī)藥物不僅起效慢，并且較難達到理想的治療效果，此時應盡快采用機械通氣方法幫助患者恢復氣道功能[11-12]。

本研究中，治療24 h后觀察組患者的心率、呼吸頻率以及PaCO2低于對照組，VE、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH以及PaO2均高于對照組(均P<0.05)；觀察組氣管插管所用時間短于對照組，一次插管成功率高于對照組(均P<0.05)；觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。說明利用纖支鏡進行氣管插管具有精準處理、方便快捷以及安全性高的特點，有助于提高一次插管成功率，減少患者痛苦。這得益于纖支鏡鏡體相對柔軟，并具有冷光照明性能，可明確患者呼吸道解剖情況，協(xié)助操作者直視聲門插管，起到精準評估呼吸道阻塞程度的作用，有效解決了氣管結構異常、聲門不易觀察等難以操作的問題[13-15]。另外，采用纖支鏡吸引并排出支氣管內分泌物，對分泌物的引流操作更為方便，同時還可抑制支氣管炎性反應，增強肺臟擴張功能。有學者表示，因痰栓導致的肺不張可利用纖支鏡進行引流，獲得滿意效果[16]。若痰液質地過于黏稠，可導入10 mL生理鹽水進行灌注處理，為后續(xù)順暢排出痰液提供了前提保障，一般情況下肺不張癥狀經24～48 h后可自行消除。采用支氣管灌洗方法治療危重哮喘患者，可最大限度降低氣道阻力，提高危重哮喘患者的搶救效率。

綜上所述，纖支鏡聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿可縮短危重哮喘患者的插管所用時間，提高一次插管成功率，改善患者心率、呼吸頻率以及相關呼吸功能指標，值得推廣。