盧 劍 計(jì) 貞 杜 洋

(河池市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西河池市 546300)

危重哮喘通常臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、兩肺滿布哮鳴音，部分患者常因支氣管嚴(yán)重狹窄或過多痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致肺部哮鳴音減弱甚至消失，嚴(yán)重威脅患者生命，屬內(nèi)科急重癥[1]。因此，快速有效的治療對危重哮喘患者的成功搶救非常關(guān)鍵。近年來，纖維支氣管鏡(纖支鏡)在呼吸道疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，同時(shí)在急危重癥疾病搶救中也起到必不可少的作用[2-3]。本研究應(yīng)用纖支鏡聯(lián)合氨茶堿靜脈滴注治療危重哮喘患者，并對其臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年11月我院收治的64例危重哮喘患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》中的危重哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)昏迷、失去意識甚至心跳停止，血?dú)夥治鎏崾狙猵H<7.25；(3)哮喘發(fā)作持續(xù)2～9 d；(4)患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性肺水腫等其他疾病引起的哮喘；(2)有纖支鏡使用禁忌證及術(shù)中藥物過敏；(3)合并肝腎等重要臟器損害。按照隨機(jī)數(shù)表法將入組患者分為對照組(n=32)與觀察組(n=32)。對照組男20例，女12例；年齡33～67(54.33±9.41)歲；觀察組男22例，女10例；年齡33～66(53.68±10.12)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)機(jī)械通氣聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿治療?；颊呷朐汉罅⒓唇o予高濃度鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行持續(xù)吸氧，迅速建立靜脈通道，入院24 h內(nèi)，將0.25 g的注射用氨茶堿(瑞陽制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：17011602)加入至40 mL濃度為50%的葡萄糖注射液中進(jìn)行緩慢推注，推注時(shí)間不少于20 min，再將0.25～0.5 g氨茶堿稀釋至500 mL濃度為5%～10%的葡萄糖溶液中進(jìn)行緩慢靜脈滴注。在積極抗感染的同時(shí)應(yīng)注意患者機(jī)體的水電解質(zhì)及酸堿平衡，監(jiān)測體內(nèi)血藥濃度，當(dāng)患者出現(xiàn)CO2潴留且經(jīng)藥物治療無效時(shí)立即使用機(jī)械通氣治療。

1.2.2 觀察組 采用纖支鏡聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿治療。氨茶堿用法同對照組。纖支鏡操作方法：選取一側(cè)較為通暢的鼻腔，預(yù)先滴入2～3滴1%麻黃素進(jìn)行血管收縮、鼻腔擴(kuò)張?zhí)幚恚?%利多卡因噴霧麻醉鼻腔、咽喉。在氣管導(dǎo)管內(nèi)側(cè)和纖支鏡下端均涂抹適量無菌液體石蠟，將氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外，在纖支鏡引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管送入鼻腔，插管過程中在纖支鏡直視下吸除阻塞支氣管的分泌物、痰栓和血痂，若分泌物黏稠難以吸出，則使用37 ℃左右的生理鹽水10～20 mL多次沖洗各支氣管，吸出灌洗液后，再緩慢退出纖支鏡，調(diào)整導(dǎo)管方位，確保導(dǎo)管安穩(wěn)后對氣囊進(jìn)行適當(dāng)充氣，再連接呼吸機(jī)予以通氣，同時(shí)密切監(jiān)測患者肺臟擴(kuò)張情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄兩組患者治療前和治療24 h后的心率、呼吸頻率、靜息每分鐘通氣量(minute ventilation at rest，VE)、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2)。(2)氣管插管效率：記錄兩組患者插管所用時(shí)間，計(jì)算一次插管成功率。(3)療效評價(jià)：治療24 h后，患者胸悶氣促完全緩解，恢復(fù)神志，肺部哮鳴音明顯減弱，血pH值7.35～7.45為顯效；患者胸悶氣促部分緩解，肺部哮鳴音有所減弱，血pH值7.25～7.35為有效；患者胸悶氣促未得到緩解甚至加重，肺部哮鳴音仍舊明顯，血pH值<7.25為無效[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 治療前，兩組患者心率、呼吸頻率、VE、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH、PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療24 h后，兩組患者的心率、呼吸頻率以及PaCO2均較治療前降低，VE、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH以及PaO2均較治療前升高，且觀察組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 ()

組別n氣道平臺壓(mmHg)治療前治療24 h后氣道峰壓(mmHg)治療前治療24 h后血pH治療前治療24 h后觀察組3227.23±2.4835.10±2.56?30.73±3.7037.36±3.54?6.33±0.497.36±0.42?對照組3226.31±2.5631.76±3.65?29.13±3.8534.76±4.25?6.37±0.567.07±0.64?t值 1.4604.2381.6952.6590.3042.143P值 0.149<0.0010.0950.0100.7620.036

組別nPaO2(mmHg)治療前治療24 h后PaCO2(mmHg)治療前治療24 h后觀察組3252.04±12.1394.43±12.35?62.76±14.3934.21±4.08?對照組3251.29±11.4787.16±16.32?63.61±15.2839.12±8.47?t值 0.2542.0090.2292.954P值 0.8000.0480.8200.004

2.2 插管效率比較 觀察組患者的氣管插管所用時(shí)間為(3.62±1.32)min，明顯短于對照組的(5.83±4.69)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.566,P=0.013)。觀察組一次插管成功率為93.75%(30/32)，高于對照組的68.75%(22/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.026，P=0.025)。

2.3 療效比較 兩組患者術(shù)程均順利，臨床癥狀均得到緩解,部分意識模糊者可在術(shù)后60 min內(nèi)恢復(fù)神志。觀察組治療總有效率為93.75%(30/32)，高于對照組的71.88%(23/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.952，P=0.047)。

3 討 論

茶堿不僅在舒張支氣管平滑肌方面功能顯著,還具有調(diào)節(jié)免疫功能、緩解氣道炎癥的作用，靜脈滴注氨茶堿可有效改善哮喘急性發(fā)作患者的肺功能[6-7]。但有部分學(xué)者表示，吸入β2受體激動劑相較于靜脈滴注氨茶堿更能有效擴(kuò)張支氣管平滑肌而達(dá)到平喘及發(fā)揮抗炎作用[8]。危重哮喘患者呼吸淺且急促,氣道阻塞，對β2受體激動劑的吸收能力較差，而且部分危重哮喘患者吸入β2受體激動劑后的氣道并無明顯反應(yīng),而利用茶堿治療卻有較好的療效[9-10]。因此我們認(rèn)為在救治危重哮喘發(fā)作的患者可常規(guī)應(yīng)用茶堿，同時(shí)需注意血藥濃度變化，使用藥個(gè)體化，尤其是針對老年患者。危重哮喘患者在疾病發(fā)作時(shí)，其氣道分泌物較多導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道阻塞，在搶救中使用常規(guī)藥物不僅起效慢，并且較難達(dá)到理想的治療效果，此時(shí)應(yīng)盡快采用機(jī)械通氣方法幫助患者恢復(fù)氣道功能[11-12]。

本研究中，治療24 h后觀察組患者的心率、呼吸頻率以及PaCO2低于對照組，VE、氣道平臺壓、氣道峰壓、血pH以及PaO2均高于對照組(均P<0.05)；觀察組氣管插管所用時(shí)間短于對照組，一次插管成功率高于對照組(均P<0.05)；觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。說明利用纖支鏡進(jìn)行氣管插管具有精準(zhǔn)處理、方便快捷以及安全性高的特點(diǎn)，有助于提高一次插管成功率，減少患者痛苦。這得益于纖支鏡鏡體相對柔軟，并具有冷光照明性能，可明確患者呼吸道解剖情況，協(xié)助操作者直視聲門插管，起到精準(zhǔn)評估呼吸道阻塞程度的作用，有效解決了氣管結(jié)構(gòu)異常、聲門不易觀察等難以操作的問題[13-15]。另外，采用纖支鏡吸引并排出支氣管內(nèi)分泌物，對分泌物的引流操作更為方便，同時(shí)還可抑制支氣管炎性反應(yīng)，增強(qiáng)肺臟擴(kuò)張功能。有學(xué)者表示，因痰栓導(dǎo)致的肺不張可利用纖支鏡進(jìn)行引流，獲得滿意效果[16]。若痰液質(zhì)地過于黏稠，可導(dǎo)入10 mL生理鹽水進(jìn)行灌注處理，為后續(xù)順暢排出痰液提供了前提保障，一般情況下肺不張癥狀經(jīng)24～48 h后可自行消除。采用支氣管灌洗方法治療危重哮喘患者，可最大限度降低氣道阻力，提高危重哮喘患者的搶救效率。

綜上所述，纖支鏡聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿可縮短危重哮喘患者的插管所用時(shí)間，提高一次插管成功率，改善患者心率、呼吸頻率以及相關(guān)呼吸功能指標(biāo)，值得推廣。