吳先良 鄧忠勇 黃 俏 梁 斗 許德榮

(梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西梧州市 543001)

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)以頭痛、頭暈、神經(jīng)功能損害為主，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后相對(duì)不佳。因而探究如何快速明確診斷及提高治療效果具有重大意義[1]。傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)主要根據(jù)頭部CT或MRI結(jié)合骨性標(biāo)志確定腫瘤位置及設(shè)計(jì)手術(shù)入路，誤差較大。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是目前微創(chuàng)神經(jīng)外科最主要的輔助工具，神經(jīng)導(dǎo)航的核心包括圖像處理和精準(zhǔn)定位兩個(gè)部分，其憑借電腦圖像處理和手術(shù)器械追蹤定位技術(shù)，能輔助醫(yī)生優(yōu)化手術(shù)入路、精確操作范圍[2]。目前顯微技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)是神經(jīng)外科最主要的治療手段。顯微技術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)，應(yīng)用廣泛，但存在明顯的視野死角，對(duì)顱內(nèi)腫瘤難以全切除；而神經(jīng)內(nèi)鏡的術(shù)野更開(kāi)闊，照明更好，可抵近觀察顱內(nèi)腫瘤，更利于顱內(nèi)腫瘤切除。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)的要求，是現(xiàn)代神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向。本研究在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)助下，采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤，取得良好的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡7～73歲；(2)均明確診斷為顱內(nèi)腫瘤且需外科手術(shù)治療；(3)無(wú)凝血功能障礙及其他絕對(duì)手術(shù)禁忌證；(4)無(wú)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡(>75歲)及腦疝；(2)存在明確的手術(shù)禁忌證；(3)中途放棄治療；(4)不愿配合本研究者。根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1月至2020年8月梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)腫瘤患者100例，所有患者術(shù)前均經(jīng)增強(qiáng)MRI或CT及術(shù)后病理明確診斷，采用拋硬幣法將患者分為兩組。對(duì)照組50例，男22例、女28例，年齡7～72(50.0±6.8)歲；腫瘤類(lèi)型：星形細(xì)胞瘤18例，腦膜瘤15例，垂體瘤7例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤5例，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤3例，三叉神經(jīng)瘤等2例；病程2個(gè)月至6年，平均(4.0±1.8)年；腫瘤直徑1.0～6.0(3.0±1.7)cm。觀察組50例，男23例、女27例，年齡8～75(50.0±5.7)歲；腫瘤類(lèi)型：星形細(xì)胞瘤19例，腦膜瘤14例，垂體瘤8例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤5例，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤2例，三叉神經(jīng)瘤等2例；病程5個(gè)月至5年，平均(4.0±1.6)年；腫瘤直徑1.5～7.0(3.0±1.5)cm。兩組病例顱內(nèi)腫瘤位置均呈現(xiàn)多樣化。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類(lèi)型、腫瘤直徑等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并備案，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)顯微外科手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前CT或MRI等影像學(xué)資料及顱腦解剖學(xué)初步判斷腫瘤的位置，并以此制訂手術(shù)方案。手術(shù)采用傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱，視腫瘤位置不同而采用不同的手術(shù)入路及手術(shù)方式。應(yīng)用蛇牌牽開(kāi)器及腦壓板牽開(kāi)腦組織，在顯微鏡下小心分塊切除腫瘤，術(shù)中小心保護(hù)腫瘤周?chē)哪X神經(jīng)及血管，顯微鏡下盡量切除腫瘤，然后充分止血。常規(guī)回納大骨瓣行顱骨修補(bǔ)后關(guān)顱。術(shù)后予抗感染、預(yù)防癲癇發(fā)作及防治并發(fā)癥等處理。

1.2.2 觀察組 采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)前將患者M(jìn)RI/MRA/CT/DTI/DWI等影像學(xué)數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航軟件系統(tǒng)(復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療FDIM Excelim-04型)，然后進(jìn)行多模態(tài)融合成像，術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)入路，做好手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中盡量避開(kāi)神經(jīng)功能區(qū)、神經(jīng)纖維束和大血管等。手術(shù)切口及骨窗視腫瘤位置及大小而定，常規(guī)懸吊及切開(kāi)硬腦膜，然后應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航再次確定腫瘤位置及調(diào)整手術(shù)入路，盡量避開(kāi)主要功能區(qū)并在腦溝腦回間進(jìn)入，必要時(shí)切開(kāi)腦皮質(zhì)進(jìn)入。再應(yīng)用蛇牌牽開(kāi)器及腦壓板牽開(kāi)腦組織至腫瘤表面，形成手術(shù)通道，置入神經(jīng)內(nèi)鏡(Rudolf-XL300)。在全神經(jīng)內(nèi)鏡下最大限度切除顱內(nèi)腫瘤，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，盡量避免損傷瘤周的神經(jīng)和血管，小心切除腫瘤后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后神經(jīng)功能受損情況。(2)所有患者術(shù)后3 d復(fù)查增強(qiáng)MRI或CT，比較兩組患者顱內(nèi)腫瘤全切率；所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，比較兩組患者死亡率、復(fù)發(fā)率。(3)采用格拉斯哥預(yù)后量表[3](Glasgow Outcome Scale, GOS)評(píng)價(jià)兩組患者預(yù)后，GOS評(píng)分為1～5分，評(píng)分越高恢復(fù)越好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為(3.05±1.15)h，術(shù)中失血量為(340.0±78.0)mL；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(6.60±1.35)h，術(shù)中失血量為(580.0±88.0)mL。兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.000，P=0.048；t=2.040，P=0.044)。

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能受損情況比較 觀察組患者術(shù)后神經(jīng)功能受損率(6.00%)明顯低于對(duì)照組(20.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能受損情況比較 [n(%)]

2.3 顱內(nèi)腫瘤切除率、復(fù)發(fā)率、死亡率比較 術(shù)后3 d復(fù)查增強(qiáng)MRI或CT，觀察組患者顱內(nèi)腫瘤全切除46例，全切率為92.00%；對(duì)照組顱內(nèi)腫瘤全切除39例，全切率為78.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上，觀察組顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)6例(12.00%)，死亡0例；對(duì)照組顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)14例(28.00%)，死亡1例(2.00%)。兩組顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腫瘤切除、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡情況比較 [n(%)]

2.4 術(shù)后GOS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后GOS評(píng)分為(4.00±0.14)分，對(duì)照組術(shù)后GOS評(píng)分為(3.42±0.16)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.290，P<0.001)。觀察組術(shù)后GOS評(píng)分分布優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較 [n(%)]

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，其治療目前仍以外科手術(shù)切除為首選。而傳統(tǒng)顯微手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤目前仍是基層醫(yī)院最主要的手術(shù)方式。顯微鏡手術(shù)已開(kāi)展多年，技術(shù)成熟，手術(shù)效果明確，但是顯微技術(shù)由于光學(xué)原理的原因，操作時(shí)存在明顯的手術(shù)視野盲區(qū)，導(dǎo)致深部顱內(nèi)腫瘤全切率相對(duì)偏低，腫瘤復(fù)發(fā)率相對(duì)偏高。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡及相關(guān)手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，其在顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)方面的應(yīng)用范圍亦不斷擴(kuò)大。相對(duì)于傳統(tǒng)顯微技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)視野更開(kāi)闊、照明更理想、成像更清晰及更好的神經(jīng)功能保護(hù)等特點(diǎn)。隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前將MRI/MRA/CT/DTI/DWI等影像學(xué)資料輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，多模態(tài)下設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的手術(shù)入路，盡量避開(kāi)重要神經(jīng)功能區(qū)及神經(jīng)纖維束，選擇大腦非主要功能區(qū)入路，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，盡量保護(hù)瘤周神經(jīng)及血管，可明顯減少神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥。研究表明，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下應(yīng)用全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，可明顯提高顱內(nèi)腫瘤全切率，減少神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥[4-5]，能改善患者預(yù)后且安全有效[6-8]。

本研究中，觀察組患者顱內(nèi)腫瘤全切率為92.00%，高于對(duì)照組的78.00%(P=0.05)，提示神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式的腫瘤定位準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腦組織牽拉輕，常僅需切開(kāi)較小部分功能啞區(qū)皮質(zhì)，可明顯提高腫瘤全切率；神經(jīng)內(nèi)鏡可抵近觀察，清晰暴露深部及死角處腫瘤，且術(shù)中可通過(guò)內(nèi)鏡多角度、多方位、靈活觀察腫瘤內(nèi)部及其周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)，可最大限度切除腦腫瘤及保護(hù)瘤周的神經(jīng)和組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后GOS評(píng)分高于對(duì)照組，且評(píng)分分布優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；觀察組術(shù)后神經(jīng)功能受損率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明神經(jīng)導(dǎo)航下全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可明顯減少患者術(shù)后神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。究其原因，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下全神經(jīng)內(nèi)鏡操作所需要的手術(shù)操作通道大大縮小，能可視化、全景化地觀察和評(píng)估術(shù)區(qū)情況，可充分暴露深部腫瘤病灶，明顯減少對(duì)腦組織的牽拉損害，神經(jīng)功能得到最大限度的保護(hù)，更能凸顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[9-12]。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)的全神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)能夠準(zhǔn)確地避開(kāi)重要的神經(jīng)以及大血管區(qū)域，降低術(shù)中操作對(duì)腦神經(jīng)及大血管造成的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組(均P<0.05)，提示采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式可縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血更少、手術(shù)效果更佳。這是因?yàn)樯窠?jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)常采用小骨窗開(kāi)顱，開(kāi)顱時(shí)間短、術(shù)中出血少、手術(shù)中對(duì)腦組織牽拉少，無(wú)需過(guò)度牽拉腦組織。另外本研究中兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，考慮顱內(nèi)腫瘤預(yù)后與腫瘤部位及性質(zhì)相關(guān)[13]。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，能提高顱內(nèi)腫瘤的全切率，減少術(shù)中失血，改善患者預(yù)后等。同時(shí)術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，能明顯降低術(shù)后神經(jīng)功能受損率。