黃輝兵 許 波 危淑文

(江西省撫州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西省撫州市 344000)

復(fù)雜上尿路結(jié)石疾病在臨床上比較常見，患者最典型的臨床癥狀為腎絞痛與血尿，且常出現(xiàn)梗阻與感染并發(fā)癥，對患者腎臟功能造成一定危害。該病在臨床上多采用手術(shù)方式進行治療。與傳統(tǒng)開放取石術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快。但近年來，相關(guān)臨床經(jīng)驗顯示[1-3]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者極易發(fā)生出血并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果，威脅患者生命安全。因此進行有效止血對保護患者腎功能尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，越來越多新型、有效的手術(shù)方式被臨床推廣，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)可有效診斷患者腎出血情況，根據(jù)患者腎動脈大小選擇適宜的栓塞材料，從而采取有效措施，可以提高止血效果，改善患者出血癥狀。本研究進一步探討此種手術(shù)方式對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血患者的止血效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月我院收治的確診為腎結(jié)石，且接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后出血患者60例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組男22例，女8例；年齡27～77(52.74±4.12)歲；結(jié)石直徑2.3～5.5(3.65±0.53)cm；結(jié)石位置：左側(cè)15例、右側(cè)13例、雙側(cè)2例。觀察組男20例，女10例；年齡28～78(53.00±4.00)歲；結(jié)石直徑2.2～5.5(3.85±0.55)cm；結(jié)石位置：左側(cè)14例、右側(cè)15例、雙側(cè)1例。納入標準：(1)所有患者均已采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)進行治療，且術(shù)后3 h至17 d內(nèi)，出現(xiàn)出血癥狀；(2)患者出現(xiàn)腰背部疼痛、間斷肉眼血尿且血壓與血紅蛋白水平顯著下降等臨床癥狀；(3)所有患者均知情本次研究且已簽署知情同意書。排除標準：(1)有凝血功能障礙患者；(2)有精神類疾病或者意識障礙患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療方法 術(shù)前行超聲或CT檢查，充分了解腎臟及周圍組織器官的結(jié)構(gòu)，避免異位臟器的損傷。采用CT定位穿刺點，然后直接向腎集合系統(tǒng)穿刺。穿刺點位于患側(cè)第10肋間至第12肋下腋后線至肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂，穿刺上、下組腎盞時，需注意避免發(fā)生胸膜和腸管的損傷。腎穿刺通道用筋膜擴張器擴張，通過激光、氣壓彈道擊碎結(jié)石后將其排出。術(shù)后放置雙J管。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的治療方法

1.2.2.1 對照組 給予保守治療。予患者常規(guī)術(shù)前準備，若患者病情穩(wěn)定，對其進行腹部血管成像檢查，判斷具體出血位置、是否有迷走腎動脈發(fā)出、腎動脈走行等情況；若患者有腎功能不全、休克癥狀，對其進行補液、糾正休克、利尿等處理。對有出血癥狀者予反復(fù)輸血、止血藥物及絕對臥床等保守治療。如保守治療無效，則轉(zhuǎn)超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。術(shù)前治療同保守組，手術(shù)步驟如下：股動脈穿刺時采用改良Seldinger技術(shù)，腎動脈造影時采取5F的C2導(dǎo)管，經(jīng)造影確認患者的出血動脈，選擇微導(dǎo)管超選擇插管，進入靶動脈內(nèi)進行栓塞，根據(jù)所使用的具體導(dǎo)管直徑、患者出血血管情況選擇栓塞劑材料[4-7]。一般情況下，若5F導(dǎo)管可置入靶血管時，應(yīng)采用帶毛彈簧鋼圈進行栓塞，之后選擇明膠海綿粉對栓塞進行補充；若導(dǎo)管無法到達靶血管，需使用微導(dǎo)管超選擇插管，并給予明膠海綿粉進行栓塞。對于腎動脈末梢出血患者，應(yīng)采用尖吻蝮蛇血凝酶1 U聯(lián)合5 mL生理鹽水，經(jīng)微導(dǎo)管進行反復(fù)灌注(2～3組)，灌注結(jié)束10～15 min后，對其腎動脈進行造影，保證患者出血部位的血管已經(jīng)閉塞，對比劑外溢征象消失之后，拔出導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況進行補液、利尿處理，對患者生命體征進行觀察，對患者腹部體征、造瘺管及導(dǎo)尿管引流液顏色進行仔細觀察。密切監(jiān)測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等指標。

1.3 觀察指標 對比兩組患者治療時間、出血量；觀察并比較兩組患者治療前后血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平；對患者進行3個月的隨訪，每月復(fù)查一次，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 治療時間、出血量比較 觀察組患者的治療時間較對照組短，出血量較對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療時間、出血量比較 ()

2.2 治療前后血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平比較 治療前，兩組患者血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血肌酐水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低幅度較對照組明顯；兩組血紅蛋白及血細胞比容水平均較治療前顯著升高，且觀察組升高幅度較對照組明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平比較 ()

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪3個月，30例對照組患者中有15例患者經(jīng)保守治療后無效，取石術(shù)后出血嚴重，經(jīng)選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療后均無礙；期間共有18例出現(xiàn)嘔吐、腰部疼痛等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為60.0%(18/30)。30例觀察組患者中未見血尿復(fù)發(fā)、腎膿腫等癥狀，腎功能也未見惡化；期間共有9例出現(xiàn)嘔吐、腰部疼痛等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.0%(9/30)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.018)。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因其對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被臨床廣泛應(yīng)用，但此種手術(shù)方式術(shù)后極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。究其原因，手術(shù)過程中使用的穿刺針、筋膜擴張器等都會對患者動脈造成一定損傷，如鞘置入時會對其邊緣小血管造成損傷。此外，筋膜擴張器置入過深、結(jié)石角度過大等都會造成損傷，最終引起出血癥狀，且出血癥狀易反復(fù)發(fā)生，若未及時進行有效的處理，對患者身體健康與生命安全都會造成極為不利的影響[8-10]。超選擇性腎動脈栓塞術(shù)，主要是在患者受傷區(qū)血管末端插入超選擇導(dǎo)管，可有效減少、控制患者出血情況，避免正常腎實質(zhì)受損，此種手術(shù)方式可以對出血血管進行精確定位，然后施行止血措施，可對患者腎功能起到保護作用[11]。在對患者進行腎動脈栓塞手術(shù)過程中，常使用金屬彈簧圈與明膠海綿材料，其中金屬彈簧圈是一種永久性栓塞材料，主要對較大管徑動脈、動靜脈瘺進行栓塞；明膠海綿是一種短效的栓塞劑，將其灌注血管內(nèi)之后，機械性栓塞動脈、吸納紅細胞，填塞在海綿狀框架內(nèi)，使得血管內(nèi)血小板發(fā)生聚集、纖維蛋白出現(xiàn)沉積，形成血栓，以起到栓塞血管的效果。金屬彈簧圈與明膠海綿粉聯(lián)合使用可進一步增強栓塞效果。

對于細小的腎動脈出血患者，使用明膠海綿栓塞效果顯著，可以有效進行止血，但對于較大的腎動脈出血患者，此種材料療效不佳，可能會對其動靜脈瘺栓塞造成肺栓塞。因此，選擇尖吻蝮蛇血凝酶藥劑十分必要。尖吻蝮蛇血凝酶的主要成分是從中國尖吻蝮蛇屬毒蛇液中進行分離所得的酶性止血劑，主要用于各種出血、血小板減少性疾病、出血癥的輔助治療，還可用于手術(shù)前預(yù)防、減少手術(shù)部位出血和防止術(shù)后出血等[12-14]。對患者應(yīng)用尖吻蝮蛇血凝酶可以使其血管收縮、促進凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)變，對血小板聚集具有顯著提高作用。此種藥物與明膠海綿相同，對于細小血管出血患者的止血效果顯著，但對于較大管徑血管出血的患者，其療效并不十分明顯。為使止血效果更佳，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、術(shù)者臨床經(jīng)驗，選擇最為適宜的材料[15]。

本研究對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血原因進行剖析，可能導(dǎo)致出血的原因是患者腎功能異常且存在結(jié)石體積較大、數(shù)量較多，間接延長了手術(shù)時間，雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但它仍然有一定的侵入性和風(fēng)險，因此有并發(fā)出血傾向。本研究結(jié)果顯示，相比保守治療，行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療可縮短治療時間，出血量也較少，不僅利于患者康復(fù)，同時可保障預(yù)后。本研究中，治療后兩組患者血肌酐水平較術(shù)前顯著降低，血紅蛋白、血細胞比容水平則表現(xiàn)為升高，提示兩種治療方法均有一定療效，但觀察組患者的效果更明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低(均P<0.05)。曾有學(xué)者[16-17]報道，應(yīng)對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的患者實施保守治療，若治療4 h顯示無效，則需立刻行超選擇性腎動脈栓塞治療。而本研究中，對照組患者行保守治療6 h后，出現(xiàn)短暫止血現(xiàn)象，而后有極大可能再次出血。而觀察組患者行超選擇性腎動脈栓塞治療，大部分患者均一次性止血，極少部分再出血。對此筆者建議，除了對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前、術(shù)后的護理工作給予重視外，出現(xiàn)嚴重術(shù)后出血的患者的治療需視患者實際情況制訂個性化方案，盡早開展治療工作。對于術(shù)后輕度出血現(xiàn)象可進行保守治療，同時密切觀察是否有再出血情況，如若有2次以上出血，且血紅蛋白呈降低趨勢，需對其展開超選擇性腎動脈栓塞治療。

綜上所述，對經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者進行超選擇腎動脈栓塞術(shù)治療，可以明確患者出血部位及出血情況，從而進行針對性止血處理，術(shù)后可使其腎功能得到恢復(fù)，對腎功能具有保護作用。根據(jù)患者具體情況選擇適宜材料，可以提高一次性栓塞成功率，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全有效，應(yīng)用價值顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。