蒙貴仕

(賓陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西賓陽縣 530400)

高血壓腦出血屬于較常見的危重癥之一，是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的一種，多發(fā)于中老年人，常表現(xiàn)為頭痛劇烈、嘔吐、語言障礙、偏癱、失禁及意識障礙等癥狀，嚴(yán)重者甚至昏迷或窒息，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。在高血壓腦出血患者中近70%屬于基底節(jié)區(qū)出血，主要來源于豆紋動脈破裂[2]?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血致殘率及致死率較高，臨床上主要以清除血腫、降低壓迫反應(yīng)為主要治療目的。血腫清除的關(guān)鍵在于減少細(xì)胞凋亡或損傷，改善患者神經(jīng)功能缺損或昏迷程度，提高其生存質(zhì)量[3-4]。常規(guī)手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是臨床治療腦出血的常用術(shù)式，兩者的手術(shù)效果存在一定差異，故本研究將92例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對象，對比分析神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取我院2019年6月至2020年9月收治的92例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，采用隨機盲選方式分為試驗組(n=46)與對照組(n=46)。試驗組男女比例為25 ∶21，年齡52～75(62.49±3.17)歲，入院腦出血量表(Intracerebral Hemorrhage Scale，ICHS)評分為(2.76±0.79)分，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分為(8.17±1.89)分，血腫量(48.62±8.14)mL；對照組男女比例為26 ∶20，年齡53～76(63.17±3.24)歲，入院ICHS評分為(2.72±0.75)分，GCS評分為(8.28±1.94)分，血腫量(48.94±8.16)mL。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查符合基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)經(jīng)患者家屬確認(rèn)后簽訂知情同意書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕簽訂知情同意書；(2)合并有多器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?3)患有精神疾病，無法配合治療；(4)腦疝晚期。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)手術(shù)治療。術(shù)前實施氣管插管后靜脈輸注異丙酚、舒芬太尼等麻醉藥物進行全身麻醉。根據(jù)影像顯示選取血腫最大層標(biāo)記中心點，于距離血腫最近處做10～25 cm切口，切開頭皮分離皮下組織，打開大骨窗，將硬腦膜剪開，利用穿刺針對血腫腔實施穿刺，待回抽有積血后擴大穿刺部位，利用吸引器采取低負(fù)壓將血腫緩慢清除，并用生理鹽水對血腫腔反復(fù)沖洗，檢查血腫徹底清除后實施雙極電凝止血，注意不要損傷正常腦組織，對于滲血創(chuàng)面予明膠海綿壓迫止血，仔細(xì)檢查無出血點后留置引流管，逐層縫合切口。

1.3.2 試驗組 行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)前實施氣管插管后靜脈輸注異丙酚、舒芬太尼等麻醉藥物進行全身麻醉。根據(jù)影像顯示將距離血腫最近的位置或選擇無神經(jīng)功能區(qū)沿神經(jīng)走向平行面作為手術(shù)入路點，開顱，做一直徑3 cm的骨瓣，將硬腦膜切開后利用帶芯內(nèi)鏡鞘對血腫腔進行穿刺，利用吸引器采取低負(fù)壓將積血緩慢吸出。利用鏡鞘管將內(nèi)鏡送入血腫腔并置入觀察鏡，在完全可視條件下將血腫徹底清除，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，在觀察鏡下檢查出血點，并采用雙極電凝止血，對于滲血創(chuàng)面實施明膠海綿壓迫止血，仔細(xì)檢查無出血點后留置引流管，關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除情況及再出血情況。(2)通過GCS評分評定患者昏迷程度，分值為3～15分，分?jǐn)?shù)越高表示昏迷程度越輕；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分評定兩組患者神經(jīng)功能缺損程度，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(3)統(tǒng)計兩組患者臨床療效，評定標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀徹底消失，運動能力基本恢復(fù)，日常生活可自理為優(yōu)；患者已脫離生命危險，臨床癥狀有所改善，運動能力較差，需家屬協(xié)助其打理日常生活為良；患者未完全脫離生命危險，臨床癥狀未發(fā)生變化或加重，無法自主運動，喪失自理能力為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、靜脈血栓、肺部感染。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率及再出血率比較 試驗組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，再出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率及再出血率比較

2.2 治療前后GCS評分、NIHSS評分比較 治療前，兩組患者的GCS評分、NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組的GCS評分均較治療前升高，且試驗組GCS評分高于對照組；兩組NIHSS評分較治療前降低，且試驗組NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS評分及NIHSS評分比較 (，分)

2.3 臨床療效比較 試驗組患者的臨床療效優(yōu)良率(95.65%)明顯高于對照組(76.09%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)明顯低于對照組(21.74%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為特征的慢性疾病，是誘發(fā)心腦血管疾病的危險因素之一。高血壓腦出血是由于腦底小動脈發(fā)生纖維樣或玻璃樣病變導(dǎo)致血管壁強度下降而呈現(xiàn)出局部擴張，當(dāng)情緒激動、過勞或用腦過度時患者血壓升高，導(dǎo)致腦血管破裂出血?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血具有較高的致殘率及致死率，其主要以非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最為常見。此類患者最常見的出血部位是丘腦和殼核，因其被分隔于內(nèi)囊后肢，機體視輻射、下行運動纖維及深行感覺纖維受血腫壓迫會造成運動、視覺、感覺功能出現(xiàn)不同程度的障礙缺陷?；坠?jié)區(qū)腦組織被血腫壓迫導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高而引發(fā)出血，而血腫在分解的同時還會釋放有毒物質(zhì)，造成腦組織進一步損傷，加重患者意識障礙、運動功能缺陷、失語、頭暈及惡心嘔吐等臨床癥狀[5]。

臨床治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于快速清除腦血腫，常規(guī)手術(shù)是利用顯微技術(shù)避開腦組織和重要功能區(qū)域?qū)⒀[徹底清除，促使顱內(nèi)壓下降，改善臨床癥狀，但手術(shù)相對煩瑣，操作難度較大，而且術(shù)中存在視野盲區(qū)，對手術(shù)造成一定影響[6]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于治療中，其優(yōu)勢是切口位于額中或中后部更利于手術(shù)操作，同時切口與神經(jīng)走向平行可避免神經(jīng)損傷，而且手術(shù)視野更清晰，范圍更廣，無死角盲區(qū)，可在血腫腔內(nèi)進行操作，降低對腦組織的損傷程度，還能提高血腫清除率，手術(shù)用時較短，出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，利于預(yù)后[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率、臨床療效優(yōu)良率、治療后GCS評分高于對照組，治療后NIHSS評分、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。分析其原因：(1)神經(jīng)內(nèi)鏡可清晰地探查腦深層血腫，有助于清除血腫和止血，降低再出血風(fēng)險；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口小，對機體損傷小，手術(shù)時間短，可避免應(yīng)激反應(yīng)；(3)神經(jīng)內(nèi)鏡下視野清晰且廣，清除血腫時更具針對性，可降低對腦組織的損傷程度，對昏迷及神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)具有重要意義[8]。

綜上所述，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，改善神經(jīng)功能缺損及昏迷程度，提高血腫清除率，安全性更高，值得推廣應(yīng)用。