劉 燕 韋妍飛 張 黎 盤 璇

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院綜合重癥醫(yī)學(xué)科，廣西桂林市 541002)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種發(fā)病急且病情危重、并發(fā)癥和死亡率高的急腹癥，常伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。SAP的感染期會(huì)發(fā)生膿毒癥及重要器官功能衰竭、腹腔出血、消化道瘺等并發(fā)癥[2]。引流是SAP合并胰周膿腫患者的重要治療方案[3]。隨著介入超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)被應(yīng)用于臨床[4-5]。該治療手段在超聲輔助下，能精準(zhǔn)穿刺、引流，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、見效快等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。但引流術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)膿毒癥等全身性感染[8]，其原因可能是引流未徹底清除胰周炎性積液。連續(xù)腎臟替代療法是SAP合并急性腎功能衰竭患者的主要治療方法之一。連續(xù)腎臟替代療法仿照人體的腎臟功能，通過(guò)糾正電解質(zhì)異常、酸堿失衡，有效清除機(jī)體內(nèi)的炎癥因子，使患者內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[9-10]。為了預(yù)防引流術(shù)后患者并發(fā)膿毒癥等感染性疾病，本研究將超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法應(yīng)用于SAP，并觀察該治療方案對(duì)SAP患者炎癥因子的影響及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月我院收治的50例SAP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，腹部超聲或CT 檢查提示胰周及腹腔較多積液或膿腫、胰腺組織有壞死；(2)無(wú)手術(shù)禁忌證；(3)無(wú)精神異常；(4)患者及家屬對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯出血傾向；(2)合并膽道梗阻；(3)暴發(fā)性胰腺炎；(4)腹腔高壓引起多臟器功能衰竭；(5)既往有腹部手術(shù)史；(6)處于妊娠期。根據(jù)治療方法將患者分成聯(lián)合組和常規(guī)組，聯(lián)合組(n=30)接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法，常規(guī)組(n=20)僅接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療。聯(lián)合組男女比例為17 ∶13；年齡21～65(45.30±11.88)歲；膽源性胰腺炎24例，高脂血癥性胰腺炎6例。常規(guī)組男女比例為12 ∶8；年齡20～68(46.95±12.52)歲；膽源性胰腺炎13例，高脂血癥性胰腺炎7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)?；颊呷『线m的體位，平靜呼吸。采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，首先確定胰腺積液或膿腫位置，并觀察其與周圍重要臟器及血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。其次確定引流部位及穿刺深度，選擇最佳穿刺路徑(腹前壁或側(cè)壁)。消毒麻醉后，穿刺針經(jīng)皮腹腔進(jìn)入胰腺壞死組織，在超聲引導(dǎo)下確定針尖到達(dá)指定位置。置入導(dǎo)絲后，用擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道，置入引流管，固定引流管后引流。每12 h以10 mL的 0.9% 氯化鈉注射液沖洗引流管。定期檢測(cè)患者的腹水情況，持續(xù)引流至引流量減少、病情改善后拔除引流管。

1.2.2 聯(lián)合組 接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)同常規(guī)組，連續(xù)腎臟替代療法采用Baxtar-BM25血液過(guò)濾系統(tǒng)，設(shè)置儀器模式為CVVH。依據(jù)患者的血?dú)夥治龊蜕笜?biāo)調(diào)整置換液，確保置換液中的電解質(zhì)和碳酸氫鈉量適合患者；置換量控制在2 500～3 000 mL/h，血流量控制在180～220 mL/min，超濾率控制在50 mL·kg-1·h-1，持續(xù)治療12 h/d，治療時(shí)間3～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的臨床癥狀與體征(包括腹痛、水腫、心率和呼吸頻率異常)、胰腺體積、腹腔膿腫、血常規(guī)和血尿淀粉酶的變化。檢測(cè)患者炎癥因子水平，包括降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)。觀察患者組織損傷、繼發(fā)感染、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療7 d后判斷治療效果。顯效：臨床癥狀與體征全部正常，血常規(guī)、血淀粉酶水平及胰腺體積恢復(fù)至正常范圍；有效：臨床癥狀與體征部分消失或明顯改善，血常規(guī)、血淀粉酶水平及胰腺體積明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀與體征、血常規(guī)、血淀粉酶、胰腺體積等指標(biāo)未發(fā)生明顯改變?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療7 d后，聯(lián)合組患者療效優(yōu)于常規(guī)組，總有效率高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 炎癥因子及血淀粉酶水平比較 治療7 d后，兩組患者血淀粉酶、PCT、CRP、IL-6水平均較治療前明顯降低，且聯(lián)合組上述指標(biāo)水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子及血淀粉酶水平比較 ()

2.3 并發(fā)癥情況 常規(guī)組患者發(fā)生組織損傷1例、繼發(fā)感染2例，無(wú)感染性休克，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%(3/20)；而聯(lián)合組患者無(wú)組織損傷、繼發(fā)感染、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

SAP是臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)。該病常伴有臟器功能障礙，或發(fā)生壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥。因此，早期穿刺引流，及時(shí)清除胰腺壞死組織、毒素及活化的胰酶，對(duì)控制或延緩病情發(fā)展、減少感染性休克和膿毒癥等不良事件發(fā)生具有重要意義。近年來(lái)，隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。張寧寧[12]采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療腹腔膿腫的總有效率為95.6%，與阮健秋等[13]行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療腹腔膿腫的總有效率(95.24%)結(jié)果相近，但是前者繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，后者繼發(fā)性感染等并發(fā)癥發(fā)生率為7.15%。雖然采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)能將患者胰腺周圍積液引出，亦可清除大量的內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)，對(duì)治療SAP腹腔膿腫具有較好的臨床治療效果，但由于少部分患者血液中含有較高水平的炎癥介質(zhì)，在引流術(shù)后會(huì)發(fā)生繼發(fā)感染及感染性休克等并發(fā)癥。因此亟須綜合和高效的治療，使患者的免疫功能得到有效調(diào)節(jié)，以促使患者體內(nèi)的炎癥因子在短時(shí)間內(nèi)被清除，確?；颊叩牟∏榈玫接行Э刂坪透纳啤?/p>

連續(xù)腎臟替代療法是急、慢性腎功能衰竭患者以及全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身性感染等患者的重要治療手段，其以對(duì)流或者彌散發(fā)揮濾過(guò)/吸附的方式，充分清除人體內(nèi)的炎性介質(zhì)與血管活性物質(zhì)，達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)鏈的效果，阻斷患者機(jī)體的惡性循環(huán)狀態(tài)[14]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法對(duì)SAP患者的炎癥因子的影響及治療效果。結(jié)果顯示，聯(lián)合組的療效優(yōu)于常規(guī)組，總有效率高于常規(guī)組(均P<0.05)，與鐘嘉榮[15]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明聯(lián)合治療比單一引流效果更優(yōu)。而進(jìn)一步檢測(cè)患者的炎癥因子水平，結(jié)果顯示治療7 d后聯(lián)合組的血淀粉酶、PCT、CRP、IL-6水平比常規(guī)組的水平低(均P<0.05)，基本恢復(fù)至正常水平。說(shuō)明聯(lián)合組患者體內(nèi)的炎癥因子得到有效消除。治療后常規(guī)組仍有2例患者發(fā)生繼發(fā)感染，提示單純引流雖能將大量的腹腔積液、炎癥因子和有形壞死物成分引流出去，但是腹腔膿腫的炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，不能充分被引流，因此會(huì)發(fā)生繼發(fā)感染等并發(fā)癥。而在聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法治療的情況下，聯(lián)合組繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低至零。說(shuō)明連續(xù)腎臟替代療法能減輕全身及腹腔局部炎癥反應(yīng)。但單一連續(xù)腎臟替代療法不能完全清除壞死腹水中的有害物質(zhì)，而壞死物成分的持續(xù)存在，可能導(dǎo)致腹腔局部持續(xù)的炎癥反應(yīng)[16]。因此，兩種治療方案聯(lián)合應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和療效增強(qiáng)的作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法不僅能有效清除患者體內(nèi)的炎癥因子，抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，緩解或防止患者出現(xiàn)器官功能損傷，使患者的臨床癥狀及體征充分緩解并得到有效治療，而且對(duì)患者的并發(fā)癥及預(yù)后改善也有著積極的作用。