李宗澤 黃 立 邱福海 李昇容

(1 瑞金市人民醫(yī)院，江西省瑞金市 342500；2 瑞金市中醫(yī)院，江西省瑞金市 342500；3 瑞金市婦幼保健院，江西省瑞金市 342500)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷之一。近年來，肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率居高不下，若未采取治療措施，會對患者的肢體功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。金屬螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，可快速緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，但后期需進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，同時(shí)螺釘鋼板容易斷裂、固定強(qiáng)度欠佳，因而具有一定的局限性[2-3]。Triple-Endobutton鋼板線纜系統(tǒng)是一種治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的彈性固定裝置，其結(jié)構(gòu)符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物學(xué)特點(diǎn)，在合理范圍內(nèi)允許關(guān)節(jié)微動，具有內(nèi)植物體積小、組織相容性好、無異物感、無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，避免肩鎖關(guān)節(jié)再分離的可能[4]。本研究回顧性分析60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，旨在比較Triple-Endobutton鋼板和傳統(tǒng)螺釘鋼板固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2020年4月于我院治療的60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；(2)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作；(3)隨訪時(shí)間6個(gè)月以上；(4)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他位置的骨折；(2)合并骨質(zhì)疏松；(3)合并神經(jīng)及血管損傷；(4)合并心、肝、腎等重要臟器病變；(5)有肩部手術(shù)史；(6)有開放性損傷和陳舊性損傷。依據(jù)治療方法將患者分為研究組和對照組，各30例。其中對照組男18例，女12例；年齡34～65(46.18±5.20)歲；致傷原因：交通事故14例，運(yùn)動傷4例，摔傷12例。研究組男19例，女11例；年齡33～67(46.91±6.31)歲；致傷原因：交通事故16例，運(yùn)動傷4例，摔傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)螺釘鋼板固定術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行臂叢阻滯麻醉，予患者取仰臥位，墊高患側(cè)，自鎖骨遠(yuǎn)端做一小弧形切口，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端和喙突，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨、淤血等，手法復(fù)位脫位的鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰，并用克氏針臨時(shí)固定?？p合斷裂的喙鎖韌帶，并根據(jù)患者自身?xiàng)l件選擇合適的鎖骨鉤鋼板，自肩鎖關(guān)節(jié)后方插至肩峰下，由鎖骨近端向遠(yuǎn)端置入螺釘，確認(rèn)復(fù)位良好后拔除克氏針，清洗創(chuàng)口并縫合。

1.2.2 研究組 采用Triple-Endobutton鋼板固定術(shù)治療。術(shù)前行臂叢阻滯麻醉，予患者取仰臥位，墊高患側(cè)，自鎖骨遠(yuǎn)端做一小弧形切口，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端和喙突，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨、淤血等，手法復(fù)位脫位鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰，并采用克氏針臨時(shí)固定。于鎖骨遠(yuǎn)端2 cm偏前、3 cm 偏后處，在導(dǎo)針定位下鉆內(nèi)外側(cè)定位孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔向下鉆透喙突基底部中央，測量喙突間隙，選擇合適的帶環(huán)形袢的Endobutton鋼板置入喙突下，并橫向固定于喙突隧道。另選取兩塊不帶環(huán)形袢的Endobutton鋼板分別置于內(nèi)外側(cè)孔，并打結(jié)固定，重建喙鎖韌帶錐狀部分和斜方部分。確認(rèn)復(fù)位良好后拔除克氏針，清洗創(chuàng)口并縫合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。顯效：肩關(guān)節(jié)活動不受限，痛感消失，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或間隙<5 mm；有效：肩關(guān)節(jié)活動輕微受限，微痛，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10 mm；無效：肩關(guān)節(jié)活動范圍<90°，痛感明顯，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用。(3)疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能。分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月采用VAS評分[5]評估患者疼痛程度，分值0～10分，得分越高，疼痛程度越高；采用Constant-Murley評分[6]評估患者肩關(guān)節(jié)功能，總分100分，得分越高，患者肩關(guān)節(jié)功能越好。(4)術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組患者的治療總有效率為96.67%，高于對照組的93.33%，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者的切口長度和住院時(shí)間明顯短于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用和術(shù)中出血量明顯長/多于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ()

2.3 疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組患者的VAS評分、Constant-Murley評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月，研究組VAS評分明顯低于對照組，Constant-Murley評分明顯高于對照組(均P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，研究組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，但兩組Constant-Murley評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能比較 (，分)

組別nConstant-Murley評分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月研究組3036.75±9.6773.69±6.2179.64±5.1790.16±3.57對照組3036.82±9.6568.29±7.3373.88±6.0688.58±4.81t值 0.0283.0793.9611.445P值 0.9780.003<0.0010.154

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后發(fā)生輕微復(fù)位丟失3例(10.00%)；對照組術(shù)后再脫位1例(3.33%)，輕微復(fù)位丟失4例(13.33%)；兩組患者術(shù)后均無感染、肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.577，P=0.448)。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的肩部創(chuàng)傷疾病，其主要由直接暴力所致。當(dāng)肩峰受到重?fù)魰r(shí)，肩峰及肩胛骨猛然向下，造成關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶斷裂，從而引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位。其主要表現(xiàn)為肩部疼痛、腫脹及壓痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，外展、上舉困難，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。針對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的不同手術(shù)方式已有大量研究報(bào)道，但仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)固定方式的不同可分為剛性固定和彈性固定，兩者均是通過固定肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到維持復(fù)位的效果[8]。金屬螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，屬于剛性固定。該方法雖然能夠有效快速緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，但是后期需要通過二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，延長了疾病康復(fù)進(jìn)程，降低患者的生活質(zhì)量和滿意度，同時(shí)由于螺釘鋼板容易斷裂且固定強(qiáng)度欠佳，也為臨床治療造成了不便[9-10]。為避免剛性固定在治療過程中造成的諸多缺陷，有學(xué)者探索出保留肩鎖關(guān)節(jié)活動的Triple-Endobutton鋼板固定技術(shù)，該固定方式在提供足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度的同時(shí)，又保留了正常的肩鎖關(guān)節(jié)微動，更符合正常人體生理狀態(tài)[11-12]。

本研究將Triple-Endobutton鋼板用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，結(jié)果顯示，研究組切口長度和住院時(shí)間明顯短于對照組；研究組術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評分明顯低于對照組，Constant-Murley評分明顯高于對照組；研究組術(shù)后6個(gè)月的VAS評分明顯低于對照組(均P<0.05)，提示Triple-Endobutton鋼板固定術(shù)與傳統(tǒng)螺釘鋼板固定術(shù)療效相近，但在術(shù)后恢復(fù)和患者生活質(zhì)量方面，前者具有更為顯著的優(yōu)越性。分析原因：Triple-Endobutton固定術(shù)鋼板線纜系統(tǒng)在鎖骨及喙突兩側(cè)位置通過大強(qiáng)度縫線與紐扣鋼板收緊鎖骨及喙突，使得肩鎖關(guān)節(jié)在正常生物應(yīng)力分布和下脛腓生理狀態(tài)下微動，屬于彈性固定方式[13]。與傳統(tǒng)螺釘鋼板固定術(shù)相比，Triple-Endobutton鋼板固定術(shù)重建人體韌帶，使得分離的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，韌性和抗疲勞性均較強(qiáng)，由于其剛度低于螺釘鋼板固定，患者能夠接受多次手術(shù)，有利于患者創(chuàng)口的愈合。此外，該手術(shù)方式倡導(dǎo)患者提早進(jìn)行功能鍛煉，降低傷殘率和臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，從而保證患者的預(yù)后，最終提高患者的生活質(zhì)量[14-15]。但由于本研究樣本量小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，仍有一定的局限性。

綜上所述，Triple-Endobutton鋼板固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可有效縮短術(shù)中切口和住院時(shí)間，同時(shí)有效降低患者的術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效顯著，具有一定的推廣價(jià)值。