孔振宇 華文強(qiáng) 張富剛

(江陰市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇省江陰市 214415)

膽囊結(jié)石作為肝膽外科的常見病，受人們?nèi)粘Ｉ罴帮嬍沉?xí)慣改變的影響，其發(fā)病人數(shù)逐年上升[1]。目前臨床首選膽囊切除術(shù)治療，而腹腔鏡技術(shù)憑借其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床[2]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及患者對保留膽囊的強(qiáng)烈要求，使采取何種有效術(shù)式進(jìn)行保膽手術(shù)成為研究的熱點(diǎn)[3-4]。為探究有效的治療措施，本研究選擇我院收治的膽囊結(jié)石患者，對比分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年6月我院收治的膽囊結(jié)石患者112例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各56例。對照組男30例，女26例；年齡33～67(47.71±6.39)歲；病程2～6(3.02±0.61)年。觀察組男29例，女27例；年齡35～68(47.29±6.18)歲；病程2～7(3.13±0.59)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診為膽囊結(jié)石；近3年無腹部手術(shù)史；膽囊結(jié)石直徑不超過3 cm，結(jié)石數(shù)量不超過3個(gè)；膽囊收縮功能為30%以上；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；存在急性炎癥疾?。惶幱谌焉锲诨虿溉槠?；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并膽管結(jié)石。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者在氣管插管下實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉，采用四孔法進(jìn)行手術(shù)。于患者臍下5 mm做切口，置入10 mm trocar，腹腔鏡下探查腹腔，明確膽囊及其周邊粘連情況，若膽囊壁較薄且無炎癥或炎癥較輕則實(shí)施保膽取石術(shù)。于劍突下、右側(cè)腹直肌外緣平臍處、右上腹膽囊底部體表投影處分別穿刺置入trocar，再剪開膽囊底部，經(jīng)右上腹trocar孔置入膽道鏡取石。取凈結(jié)石后再次觀察確認(rèn)無殘留后，觀察膽囊管開口視膽汁是否引流通暢，并用生理鹽水沖洗膽囊，再使用吸引器吸出，當(dāng)清亮膽汁經(jīng)膽總管流入膽囊后退出膽道鏡，并用可吸收線縫合膽囊底部，明確無活動(dòng)性出血及膽漏后置入引流管，閉合切口。對照組實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，手術(shù)操作與觀察組相同，器械置入后直接對患者膽囊實(shí)施解剖剝離，切下膽囊后取出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后肛門首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)疼痛程度：采用VAS評價(jià)兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d的疼痛程度，分值為0～10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重[5]。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 ()

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后肛門首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 ()

2.3 疼痛程度比較 觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS評分比較 (，分)

2.4 并發(fā)癥情況比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5 復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后12個(gè)月，觀察組2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.57%(2/56)；對照組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.36%(3/56)，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.209，P=0.647)。

3 討 論

膽囊結(jié)石的結(jié)石類型為膽固醇結(jié)石或以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為10%[6-7]。膽囊結(jié)石的發(fā)生主要與患者自身遺傳因素及環(huán)境因素相關(guān)，患者膽道動(dòng)力學(xué)異常、膽固醇溶解體系紊亂等是膽囊結(jié)石形成的重要因素[8]。目前臨床主要采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，但近年來患者、醫(yī)師及學(xué)者對膽囊功能重要性的認(rèn)知提升，使如何有效保留膽囊同時(shí)取得較好臨床療效成為目前研究的熱點(diǎn)[9]。

本研究對膽囊結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，取得了顯著效果。結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，且觀察組術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)相較于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的術(shù)后機(jī)體恢復(fù)更快。分析原因：腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要完全剝離患者膽囊，術(shù)中對膽囊的牽拉、剝離等操作均會(huì)對腹壁組織、胃腸道交感神經(jīng)平衡造成影響，引發(fā)功能紊亂，因而患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長[10-11]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)可保留患者膽囊，術(shù)中對患者胃腸功能的影響更小，因而術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)更快[12-13]。本研究中觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療后患者疼痛感較輕。這主要是該術(shù)式保留了患者膽囊，手術(shù)創(chuàng)傷較小，因而術(shù)后疼痛感較輕。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低，但與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這可能與本研究的樣本量較小相關(guān)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)既可保留膽囊又能夠精準(zhǔn)取出結(jié)石，避免結(jié)石殘留，這與術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中鏡下精確手術(shù)操作，盡可能避免對膽囊牽拉刺激，并確保取石干凈，術(shù)后患者清淡飲食，并堅(jiān)持用藥以預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)有關(guān)[14-17]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕疼痛程度，且并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。