鄭 杰

(玉林市第一人民醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西玉林市 537000)

腰椎間盤(pán)突出癥為臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其治療方法為保守治療或手術(shù)治療，但手術(shù)要確保腰椎結(jié)構(gòu)的完整性及穩(wěn)定性[1]。隨著外科微創(chuàng)脊柱技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)也日趨成熟，并被廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄或腰椎間盤(pán)突出癥的治療中。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是利用環(huán)鋸把關(guān)節(jié)突前外側(cè)的部分骨質(zhì)逐級(jí)去除，使椎間孔擴(kuò)大，并在椎管內(nèi)放置工作通道鞘管，將突出髓核直接摘除，從而減壓松解神經(jīng)根的技術(shù)[2-3]。本研究選擇腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，分析經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的臨床治療效果及其對(duì)腰椎穩(wěn)定性和預(yù)后的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月我院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者104例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各52例。對(duì)照組男31例，女21例；年齡26～78(52.4±1.3)歲；病程2周～5年(2.5±1.2)年；突出間隙：L5～S1 19例，L4～L5 18例，L3～L4 15例；突出間隙類型： 后外側(cè)型14例，中央型23 例，極外側(cè)型15例。研究組男32例，女20例；年齡25～77(52.1±1.4)歲；病程3周～5年(2.3±1.1)年；突出間隙：L5～S1 17例，L4～L5 16例，L3～L4 19例；突出間隙類型：后外側(cè)型15例，中央型20例，極外側(cè)型17例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎間盤(pán)突出癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；(2)符合腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)適應(yīng)證；(3)患者知曉本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的心腦血管疾?。?2)存在骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤等疾病；(3)存在周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(4)術(shù)后出現(xiàn)器官衰竭、感染等；(5)臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放式髓核摘除術(shù)治療。協(xié)助患者取俯臥位，懸空腹部，膝、髖部略微彎曲，常規(guī)體位固定，實(shí)施側(cè)入路的患者應(yīng)用局部麻醉，椎板間入路的患者應(yīng)用全身麻醉。麻醉完成后，借助C型臂X線機(jī)明確病變位置，在病變椎間隙正中做5 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿椎板棘突剝離椎旁肌及筋膜，將上、下位小關(guān)節(jié)暴露，實(shí)施椎板減壓。切除患側(cè)關(guān)節(jié)椎及突板，暴露并咬除上、下位約三分之一的黃韌帶和椎板，借助髓核鉗，應(yīng)用射頻消融技術(shù)等將游離破碎的髓核摘除，完成神經(jīng)減壓，待神經(jīng)根可活動(dòng)2～3 mm后，縫合、包扎創(chuàng)口。

1.3.2 研究組 采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療。根據(jù)患者的臨床癥狀以及腰椎三維圖像或MRI檢查結(jié)果從多角度、多平面分析并明確腰椎間盤(pán)突出癥的類型，以及脊髓、突出物與神經(jīng)根之間的關(guān)系，選擇合適的手術(shù)入路。(1)單節(jié)段致單側(cè)癥狀：從相應(yīng)椎間隙患側(cè)棘旁入路；(2)單節(jié)段致雙側(cè)癥狀：縱切相應(yīng)椎間隙后中線的皮膚，經(jīng)皮下潛移工作套管到棘突兩側(cè)入路；(3)相鄰雙節(jié)段致單側(cè)癥狀：將兩椎間隙之間的患側(cè)棘旁皮膚切開(kāi)，在一個(gè)切口中將工作套管先向頭部或是尾部進(jìn)行傾斜并做雙節(jié)段手術(shù)；(4)雙節(jié)段致雙側(cè)癥狀：切開(kāi)兩椎間隙間后中線處皮膚，經(jīng)皮下潛移工作套管到棘突兩側(cè)，再重復(fù)(3)操作。常規(guī)消毒后在C型臂X線機(jī)透視下定位病變腰椎間盤(pán)，采用1%利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，穿刺成功后，拔出針芯并插入導(dǎo)絲，做一個(gè)0.7 cm左右的切口，向其中插入序列擴(kuò)張器，安裝工作套管至相應(yīng)位置，清除其中的軟組織，切除淺層黃韌帶并進(jìn)一步擴(kuò)大切口。利用沖洗液擴(kuò)大椎管操作空間，旋轉(zhuǎn)工作套管，摘除充分顯露的髓核，仔細(xì)探查椎管情況，清除游離的髓核組織，最后進(jìn)行纖維環(huán)成形術(shù)以及椎間盤(pán)內(nèi)射頻消融術(shù)，用含慶大霉素的生理鹽水沖洗3次，確定變性髓核已完全清除后拔出器械，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。兩組術(shù)前、術(shù)后均予患者抗生素抗感染，術(shù)后臥床休息3 h后，予硬腰圍保護(hù)，可下床進(jìn)行活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果 參照MacNab腰椎功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：患者無(wú)疼痛感，活動(dòng)不受限；良：偶見(jiàn)腰腿疼痛，但不影響日常工作生活；可：存在間歇性疼痛，日常工作受到一定程度的影響；差：疼痛無(wú)任何改善或加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 圍術(shù)期臨床指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4.3 腰椎穩(wěn)定性 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用X線測(cè)量患者的腰椎曲度指數(shù)、腰椎Cobb角(頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣的垂線的交角)、椎間水平位移及椎間角變化情況。

1.4.4 預(yù)后情況 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的預(yù)后情況，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越好。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 研究組患者治療的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

2.2 圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 ()

2.3 手術(shù)前后腰椎穩(wěn)定性比較 術(shù)前，兩組患者的腰椎曲度指數(shù)、腰椎Cobb角度、椎間角變化及椎間水平位移比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的腰椎曲度指數(shù)、椎間角變化及椎間水平位移增大，而腰椎Cobb角度縮小(均P<0.05)；研究組術(shù)后6個(gè)月的腰椎Cobb角度、椎間角變化及椎間水平位移均小于對(duì)照組，腰椎曲度指數(shù)大于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰椎穩(wěn)定性比較 ()

組別n椎間角變化(°)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值椎間水平位移(mm)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值研究組523.40±0.204.02±0.2513.965<0.0010.80±0.150.93±0.154.419<0.001對(duì)照組523.42±0.224.35±0.2619.690<0.0010.78±0.141.02±0.168.140<0.001t值 0.4856.5970.7032.959P值 0.629<0.0010.4830.004

2.4 手術(shù)前后腰椎JOA評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的腰椎JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的腰椎JOA評(píng)分均較術(shù)前提高，且研究組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后腰椎JOA評(píng)分比較 (，分)

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出好發(fā)于L4～L5、L5～S1段，多由椎間盤(pán)出現(xiàn)退行性改變后受外力作用使纖維環(huán)破裂、髓核突出，對(duì)神經(jīng)根造成壓迫所致，多數(shù)患者需經(jīng)手術(shù)治療[4-6]。傳統(tǒng)開(kāi)放式髓核摘除可緩解患者病癥，但創(chuàng)傷較大，極大地破壞腰椎后部正常組織及結(jié)構(gòu)，影響患者恢復(fù)及預(yù)后[7-8]。而經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)屬于新型內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，且該術(shù)式是通過(guò)建立工作通道來(lái)完成髓核摘除術(shù)，在解除神經(jīng)根受壓的同時(shí)對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的破壞較少[9-10]。

腰椎曲度指數(shù)可用來(lái)衡量腰椎變直程度，反映腰椎力學(xué)平衡狀況；腰椎Cobb角指兩個(gè)椎體下緣所形成的角，可衡量脊柱側(cè)彎角度；椎間角變化及水平位移可反映腰椎前后滑移程度[11-12]。臨床上常通過(guò)上述指標(biāo)衡量腰椎的穩(wěn)定性。本研究中，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的腰椎曲度指數(shù)、椎間角變化及椎間水平位移增大，而腰椎Cobb角度縮小(均P<0.05)；研究組術(shù)后6個(gè)月的腰椎Cobb角度、椎間角變化及椎間水平位移均小于對(duì)照組，腰椎曲度指數(shù)大于對(duì)照組(均P<0.05)。提示經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響更小。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者治療的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)。提示經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)較開(kāi)放術(shù)式效果顯著，術(shù)后恢復(fù)更快。這可能是因?yàn)殚_(kāi)放術(shù)式創(chuàng)口大，術(shù)中損傷的軟組織及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較多，術(shù)中出血量大，患者創(chuàng)傷大，不利于機(jī)體恢復(fù)[13]。另外，本研究中兩組患者術(shù)后6個(gè)月的腰椎JOA評(píng)分均較術(shù)前提高，且研究組評(píng)分較對(duì)照組高(均P<0.05)。提示經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)較開(kāi)放手術(shù)預(yù)后更好，其原因可能是開(kāi)放術(shù)式會(huì)大范圍地破壞腰椎結(jié)構(gòu)及正常組織，從而影響腰椎的穩(wěn)定性，而術(shù)后的瘢痕會(huì)對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，不利于腰痛的緩解。而經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)通過(guò)建立手術(shù)通道，使手術(shù)創(chuàng)傷性操作減少，同時(shí)具備光源、顯示器監(jiān)測(cè)等輔助調(diào)節(jié)功能，能夠清晰辨認(rèn)突出髓核、神經(jīng)根與硬膜囊的關(guān)系，利于粘連神經(jīng)根的分離、側(cè)隱窩神經(jīng)根管的擴(kuò)大，減少手術(shù)操作損傷，利于維持腰椎穩(wěn)定性，從而改善預(yù)后[14-15]。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者實(shí)施經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、療效顯著、安全性高，能夠有效維持腰椎的穩(wěn)定性，利于患者恢復(fù)日常工作生活，值得臨床推廣。