艾慶巖 姜 艷 劉永振

(山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東省臨沂市 276006)

隨著機(jī)械通氣理論和技術(shù)的不斷進(jìn)步，機(jī)械通氣在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，呼吸機(jī)已成為治療各種原因所致急慢性呼吸衰竭患者的重要手段，但呼吸機(jī)依賴隨之成為臨床面臨的治療難點(diǎn)。如何提高撤機(jī)成功率、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者早日康復(fù)，成為重癥醫(yī)學(xué)亟須解決的治療難題。我們采用中藥聯(lián)合針灸輔助治療呼吸機(jī)依賴患者的脫機(jī)困難，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年11月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行機(jī)械通氣后出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴的患者120例為觀察對(duì)象，患者均符合呼吸機(jī)依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)應(yīng)用呼吸機(jī)>72 h；(2)脫機(jī)后自主呼吸頻率>25次/min，心率>120次/min，通氣量>10 L/min，吸入氧濃度<40%，動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg，動(dòng)脈血pH<7.25；(3)在脫機(jī)1 h內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)吸入氧濃度<40%，患者出現(xiàn)缺氧和呼吸勞累，拒絕拔管，有強(qiáng)烈上機(jī)通氣愿望；(4)停機(jī)拔管后72 h內(nèi)，因病情惡化再次行機(jī)械通氣；(5)脫機(jī)后伴胸悶、躁動(dòng)、大汗等。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；符合呼吸機(jī)依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬同意參與本研究，依從性較好，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)治療過(guò)程中存在嚴(yán)重不良反應(yīng)者；存在器官功能障礙者；存在嚴(yán)重凝血功能異常者；存在先天性心臟疾病或嚴(yán)重精神疾病者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各60例，其中對(duì)照組男34例、女26例，年齡19～85(42.37±5.14)歲，已使用呼吸機(jī)時(shí)間為(15.38±2.13)d，原發(fā)病為重癥肺炎17例、慢性阻塞性肺疾病15例、急性呼吸窘迫綜合征2例、創(chuàng)傷性顱腦損傷3例、腦梗死4例、自發(fā)性腦出血11例、心肌梗死/急性心衰5例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例；觀察組男32例、女28例，年齡19～82(40.78±5.66)歲，已使用呼吸機(jī)時(shí)間為(15.02±2.45)d，原發(fā)病為重癥肺炎16例、慢性阻塞性肺疾病16例、急性呼吸窘迫綜合征3例、創(chuàng)傷性顱腦損傷4例、腦梗死3例、自發(fā)性腦出血9例、心肌梗死/急性心衰7例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、已使用呼吸機(jī)時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究的分組及治療方案選擇均獲得臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 在治療原發(fā)病的同時(shí)，給予患者常規(guī)肺功能康復(fù)治療。及時(shí)根據(jù)呼吸功能調(diào)整呼吸機(jī)治療參數(shù)，給予合理用藥控制感染、設(shè)置營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)并充分營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的預(yù)防護(hù)理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心理疏導(dǎo)等治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用中藥聯(lián)合針灸輔助治療。采用補(bǔ)脾益氣、燥濕化痰、活血化瘀、疏肝解郁等治療方法擬方予患者服用，早晚各一次。同時(shí)聯(lián)合針灸治療，穴位包括足三里、三陰交、豐隆、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、天樞、定喘(均為雙側(cè)取穴)，肺俞、膻中、關(guān)元、脾俞、腎俞、中脘(均為單側(cè)取穴)。針灸操作：諸穴選用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性針灸針，先對(duì)穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，令患者取仰臥位，于足三里、三陰交、豐隆、天樞、中脘穴均直刺0.8～1.2寸，關(guān)元穴向下斜刺1～1.5寸(此穴位針刺前需排空膀胱)，內(nèi)關(guān)穴直刺0.5～1.5寸，神門(mén)穴直刺0.3～0.5寸，膻中穴平刺0.3～0.5寸，得氣后均行平補(bǔ)平瀉手法(進(jìn)針得氣后均勻地提插捻轉(zhuǎn))。上述治療結(jié)束后，令患者轉(zhuǎn)俯臥位，于肺俞、脾俞、腎俞穴斜刺0.5～0.8寸，針刺得氣后，施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(重插輕提、提插幅度小，結(jié)合小幅度捻轉(zhuǎn)180°，頻率慢、時(shí)間短)，定喘穴斜刺0.5～1寸，平補(bǔ)平瀉手法。各穴均留針30 min，留針期間每隔10 min行針1次，每次行針0.5 min后起針。針刺每日1次，2周為1療程，共治療兩個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的VAP發(fā)生率、撤機(jī)成功率(撤機(jī)成功是指撤出氣管導(dǎo)管后的48 h內(nèi)未再行機(jī)械通氣；撤機(jī)失敗是指患者行自主呼吸試驗(yàn)失敗或拔出氣管導(dǎo)管后又復(fù)插，或在48 h內(nèi)死亡[2])、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。記錄治療前后患者心率、自主呼吸頻率，并采用GEM Premier 4000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

2 結(jié) 果

2.1 撤機(jī)成功率、VAP發(fā)生率比較 觀察組患者的呼吸機(jī)撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者撤機(jī)成功率、 VAP發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 觀察組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、 ICU住院時(shí)間比較 (，d)

2.3 治療前后心率、自主呼吸頻率及血?dú)夥治鲋当容^ 治療前，兩組患者的心率、自主呼吸頻率、PaO2及PaCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組心率、自主呼吸頻率均較治療前明顯降低，而PaO2、PaCO2均較治療前明顯升高，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心率、自主呼吸頻率及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋当容^ ()

組別nPaO2(mmHg)治療前治療后PaCO2(mmHg)治療前治療后觀察組6040.84±8.78120.30±12.94?24.18±5.6735.64±3.42?對(duì)照組6043.18±8.9194.02±9.04?25.77±5.7832.20±4.50?t值 1.44912.6501.5216.182P值 0.150<0.0010.131<0.001

3 討 論

呼吸機(jī)依賴是由于機(jī)械通氣患者出現(xiàn)不同程度的呼吸肌肌力下降，一旦脫離呼吸機(jī)，患者往往不能維持正常通氣，需要再次上機(jī)，對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，導(dǎo)致撤機(jī)困難。已有臨床薈萃分析[3]表明，引起呼吸機(jī)依賴的因素很多，其中常見(jiàn)的高危因素包括高齡、BMI<18.5 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病病史、心功能障礙、膿毒癥休克、腦血管意外并吸入性肺炎、合并多器官功能障礙綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。研究發(fā)現(xiàn)[4]，高達(dá)13% 的機(jī)械通氣患者發(fā)生了呼吸機(jī)依賴導(dǎo)致的撤機(jī)困難。呼吸機(jī)依賴占用了大量的醫(yī)療資源，增加了VAP、失用性肌萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)了ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間，增加了患者的治療費(fèi)用和病死率，因此，呼吸機(jī)依賴是臨床ICU面臨的一大難題。

目前臨床上針對(duì)呼吸機(jī)依賴的問(wèn)題，主要采取積極治療原發(fā)疾病、控制呼吸道感染、進(jìn)行肺部各種呼吸肌功能的康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等綜合治療方案，雖然在一定程度上降低了呼吸機(jī)依賴的發(fā)生率，但呼吸機(jī)依賴仍是困擾臨床的一大難題。我們嘗試采用中醫(yī)治療的方法解決呼吸機(jī)依賴的問(wèn)題。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺脾腎氣虧虛是呼吸衰竭的根本，患者呼之無(wú)力，肺脾腎衰竭[5]。肺腎兩虛，痰濁阻肺。因腎不納氣，痰阻肺道，而患者虛喘，宗氣無(wú)根，故必須依賴機(jī)械輔助才能完成呼吸，從而出現(xiàn)了呼吸機(jī)依賴[6]。呼吸機(jī)依賴患者的病位主要在肺，可涉及脾、腎、肝、心?；静C(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，肺、腎、脾、心虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標(biāo)，互為因果[7]。因脾虛氣短，多見(jiàn)面色萎黃、乏力少氣或咳喘氣短、腹脹、食少便溏等，氣管切開(kāi)患者可見(jiàn)白膩苔等肺脾氣虛表現(xiàn)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛日久及肺，癥見(jiàn)久咳不止、氣短而喘、聲低懶言、乏力少氣、痰多、面色萎黃等[8]。臨床上多以辨證論治，即不同階段采用不同治法改善呼吸功能，減少呼吸機(jī)依賴，如劉清泉教授以“和”法之補(bǔ)中益氣湯[9]；劉偉勝教授以早期通腑瀉熱，中期健脾化痰，后期補(bǔ)腎益肺兼活血化瘀等，均取得較好的臨床療效[10]。

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》[11]，以四君子湯為主藥，秉“培土生金”之大法，起健脾益氣之效。方中生曬參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺，白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，結(jié)合山藥、蓮子、白扁豆、砂仁、薏苡仁等藥食同源之品，共奏益氣健脾化濕之效?，F(xiàn)代研究[12]認(rèn)為，參苓白術(shù)散對(duì)胃腸道功能有雙向調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)胃腸道營(yíng)養(yǎng)吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，可以提高抗病能力，從而減少感染的發(fā)生。針灸是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其主要機(jī)制是通過(guò)協(xié)調(diào)機(jī)體的陰陽(yáng)從而達(dá)到維持人體穩(wěn)態(tài)、治療疾病的目的[13]。對(duì)于呼吸機(jī)依賴患者從肺、脾及從痰、瘀論治，取少商、商陽(yáng)穴宣肺利咽，開(kāi)竅醒神，太淵、膻中、氣海、定喘穴補(bǔ)肺益氣，止咳化痰，配合肺俞、膏肓俞、四花、腎俞穴補(bǔ)虛益損、調(diào)理肺氣，運(yùn)濕化痰、宣肺定喘、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到提高肺通氣量、促進(jìn)有效氣體交換、改善呼吸功能的效果，可輔助治療脫機(jī)困難。同時(shí)在針刺的基礎(chǔ)上配合穴位貼敷，而灸法、耳穴等也有較好的效果，并具有價(jià)格低、毒副作用小的優(yōu)勢(shì)。

本研究為更好地探索中醫(yī)治療呼吸機(jī)依賴的效果，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥辨證施治為主，針灸、外治為輔的綜合治療優(yōu)勢(shì)，以補(bǔ)益肺腎、理氣健脾，燥濕化痰逐飲為法，達(dá)到陰陽(yáng)平衡、扶正祛邪兼顧來(lái)治療呼吸機(jī)依賴患者。結(jié)果顯示，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥聯(lián)合針灸輔助治療后，觀察組患者在撤機(jī)成功率、VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間，以及治療后心率、自主呼吸頻率和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋捣矫婢黠@優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。證實(shí)中醫(yī)藥療法的及早干預(yù)，有助于更好地促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)，改善患者呼吸機(jī)依賴，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，明顯提高呼吸機(jī)依賴患者的脫機(jī)成功率，縮短上機(jī)時(shí)間，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，中藥聯(lián)合針灸療法輔助治療呼吸機(jī)依賴患者，可以有效促進(jìn)患者呼吸肌收縮力和耐力的恢復(fù)，改善呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力，從而有效預(yù)防呼吸機(jī)依賴，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，明顯提高呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)成功率，進(jìn)而縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。