曾瑩暉 吳潮清 唐 盛 韋俏宇 姚 璐 彭小梅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

血透通路是尿毒癥患者的生命線。長期血液透析的血管通路有自體動靜脈內(nèi)瘺 (arteriovenous fistula，AVF)、移植物內(nèi)瘺和帶隧道的雙腔中心靜脈留置導(dǎo)管。自體AVF通暢率最好，栓塞和感染等并發(fā)癥發(fā)生率最低，需要干預(yù)及維護的成本最低，因此它是目前建立長期血管通路的首選。《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》指出，目前尚無絕對理想的血管通路類型，專家組認為長期性血管通路應(yīng)首選AVF[1]。臨床上很多患者自身血管條件差，血管細、分支多，或有局部狹窄，致使AVF建立困難或手術(shù)成功率降低。因此，在AVF術(shù)中如何通過改進手術(shù)技巧來提高手術(shù)的成功率、AVF的通暢率及內(nèi)瘺自然血流量，促進內(nèi)瘺成熟，是腎內(nèi)科醫(yī)師需要考慮的問題。本研究選擇細徑靜脈患者，在自體標準AVF術(shù)中采用6F血管鞘直接機械擴張及間接液壓擴張頭靜脈，并與術(shù)中不使用6F血管鞘的常規(guī)手術(shù)方法進行對比，探討6F血管鞘在細徑靜脈的自體標準AVF術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年3月在我院腎內(nèi)科行自體標準AVF術(shù)的慢性腎衰竭細徑靜脈患者共100例，隨機分為血管鞘手術(shù)組50例及常規(guī)手術(shù)組50例。手術(shù)由固定的兩位有5年以上AVF術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生完成，血管鞘手術(shù)組既往糖尿病史16例，術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑(1.76±0.16)mm，術(shù)前橈動脈內(nèi)徑(1.85±0.47)mm；常規(guī)手術(shù)組既往糖尿病史15例，術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑(1.72±0.16)mm，術(shù)前橈動脈內(nèi)徑(1.85±0.26)mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥14歲；(2)診斷為慢性腎衰竭，根據(jù)慢性腎臟病流行病合作組公式估算腎小球濾過率<20 mL/(min·1.73 m2)，選擇血液透析作為長期腎臟替代治療方式；(3)未在術(shù)肢做過自體AVF或人造血管內(nèi)瘺；(4)術(shù)前評估Allen試驗陽性；(5)術(shù)前彩色多普勒超聲評估橈動脈內(nèi)徑1.5～2.5 mm，自然狀態(tài)下(非束臂狀態(tài)下)頭靜脈內(nèi)徑1.5～2.0 mm，延續(xù)性良好，血流通暢；(6)簽署書面知情同意書。排除標準：(1)嚴重心腦血管疾病急性期；(2)術(shù)肢局部皮膚感染；(3)嚴重心功能不全；(4)惡性腫瘤；(5)術(shù)肢嚴重的血管鈣化；(6)嚴重的高血糖或難以控制的高血壓；(7)中心靜脈(術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈或無名靜脈或上腔靜脈)狹窄或閉塞；(8)嚴重低蛋白血癥；(9)預(yù)期生存時間<6個月。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 (1)術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀旁腺激素、術(shù)前五項、心電圖、胸片、心臟彩超等；(2)Allen試驗評估橈動脈及尺動脈供血情況；(3)彩色多普勒超聲檢查評估術(shù)肢橈動脈、尺動脈供血情況及前臂頭靜脈向近心端回流是否通暢，測量自然狀態(tài)下(非束臂狀態(tài))頭靜脈、橈動脈內(nèi)徑，并標記頭靜脈走行及分支；(4)術(shù)前控制收縮壓在120～160 mmHg；(5)已進入透析的患者術(shù)前充分透析達到干體重。

1.3.2 手術(shù)過程

1.3.2.1 常規(guī)手術(shù)組 自體標準AVF手術(shù)方法：(1)患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在橈動脈與頭靜脈之間做一3～4 cm的縱向切口。(2)鈍性分離皮下組織，在淺筋膜里尋找并游離出一小段頭靜脈，從靜脈下方穿過一條血管牽引條適度提拉頭靜脈，向靜脈近端和遠端分別游離至長度2～4 cm，結(jié)扎靜脈屬支。(3)在肱橈肌腱及橈側(cè)腕屈肌腱之間觸及橈動脈搏動，分離淺筋膜，暴露并剪開深筋膜，顯露橈動脈，然后剪開血管鞘，游離一小段橈動脈(約1.5 cm)，并從后方穿過一條血管牽引條，提拉牽引條，小心分離與之伴行的橈靜脈，結(jié)扎橈動脈兩側(cè)小分支(必要時離斷)。(4)盡量靠遠端結(jié)扎頭靜脈，靠近結(jié)扎線近端離斷頭靜脈，由離斷處向頭靜脈管腔注射稀肝素鹽水(肝素500 U+生理鹽水100 mL配制)，驅(qū)血并感受注射阻力以判斷血管通暢情況，退出針頭后立即用血管夾阻斷頭靜脈近心端，修剪靜脈斷端開口成斜形，長約1 cm。(5)在橈動脈游離段的近端和遠端各用一血管夾阻斷血流，用手術(shù)刀尖以反挑方式切開橈動脈前壁，用Potts剪刀從破口探入血管腔內(nèi)，縱向剪開橈動脈前壁約1 cm，用稀肝素鹽水沖洗血管腔。(6)使用7-0雙針無創(chuàng)傷血管縫合線(聚丙烯縫線)以連續(xù)縫合的方法行頭靜脈及橈動脈血管端側(cè)吻合，縫合的針距約1 mm，縫合的邊距約0.5 mm。(7)先松開靜脈血管夾，再松開橈動脈遠心端血管夾，觀察吻合口出血情況，若無噴射狀出血，松開橈動脈近心端血管夾(若針距間有噴射狀出血，則在出血處縫合修補)，觀察AVF血流情況。如果AVF吻合口血流通暢，用手可以觸摸到血管震顫。(8)再次檢查確認手術(shù)范圍無活動性出血后，縫合皮下組織和皮膚。

1.3.2.2 血管鞘手術(shù)組 自體標準AVF手術(shù)方法：除上述步驟(4)外，其余手術(shù)步驟同常規(guī)手術(shù)組。步驟(4)手術(shù)不同點：打開一次性6F血管鞘鞘包(北京天地和協(xié)科技有限公司，MMQG 06160)，稀肝素鹽水(肝素500 U+生理鹽水100 mL配制)沖洗鞘芯、外鞘管，生理鹽水紗布濕潤導(dǎo)絲后把導(dǎo)絲送入頭靜脈，先后緩慢、輕柔地送入血管鞘鞘芯及外鞘管，在頭靜脈內(nèi)留置10～15 s，直接機械擴張頭靜脈(為避免損傷頭靜脈，若放入外鞘有阻力，則只放入內(nèi)芯)，注意導(dǎo)絲末端要始終保持露出鞘芯尾部，然后拔掉導(dǎo)絲及鞘芯，助手按壓鞘管近心端頭靜脈阻斷血流，通過外鞘管快速注入稀肝素鹽水沖洗并間接液壓擴張頭靜脈管腔，然后緩慢向遠心端退外鞘管，邊退邊繼續(xù)快速注入稀肝素鹽水沖洗及間接液壓擴張頭靜脈管腔，外鞘管完全退出后立即用血管夾阻斷頭靜脈近心端，修剪靜脈斷端開口成斜形，長約1 cm。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組患者術(shù)后當天、3個月、6個月、12個月內(nèi)瘺通暢情況；(2)分別于術(shù)后第2天、1個月、2個月、3個月行彩色多普勒超聲檢查，測量頭靜脈流出道內(nèi)徑(距離吻合口1 cm測量)，記錄術(shù)后1個月、2個月、3個月的內(nèi)瘺自然血流量，并參照文獻[1]標準判斷內(nèi)瘺是否成熟；(3)隨訪12個月，統(tǒng)計內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥(狹窄、閉塞)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后內(nèi)瘺通暢率比較 術(shù)后當天、3個月、6個月、12個月，兩組患者的內(nèi)瘺通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢率比較 [n(%)]

2.2 術(shù)后頭靜脈流出道內(nèi)徑比較 術(shù)后第2天、1個月、2個月、3個月時，血管鞘手術(shù)組患者的頭靜脈流出道內(nèi)徑大于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后頭靜脈流出道內(nèi)徑比較 (，mm)

2.3 術(shù)后內(nèi)瘺自然血流量比較 術(shù)后1個月、2個月、3個月，血管鞘手術(shù)組患者內(nèi)瘺自然血流量大于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺自然血流量比較 (，mL/min)

2.4 術(shù)后內(nèi)瘺成熟率比較 術(shù)后1個月，兩組患者的內(nèi)瘺成熟率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個月、3個月，血管鞘手術(shù)組的內(nèi)瘺成熟率高于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺成熟率比較 [n(%)]

2.5 術(shù)后12個月內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥情況比較 術(shù)后12個月，兩組患者的內(nèi)瘺相關(guān)總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

血透通路是尿毒癥患者的生命線，而自體標準AVF即前臂腕部橈動脈-頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺一直是建立長期血透通路的首選術(shù)式，也是目前臨床上最常見的AVF[2]。由于慢性腎衰竭患者中有許多高齡或合并糖尿病、高血壓和周圍血管病變的患者，這些患者血管條件差，多表現(xiàn)為血管細、分支多，甚至有局限性的狹窄，可能導(dǎo)致自體標準AVF建立困難或者AVF失功，因而只能建立高位內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺，甚至不得不行中心靜脈留置導(dǎo)管[3-4]。因此，在AVF術(shù)中如何通過改進手術(shù)技巧來擴大靜脈直徑，提高手術(shù)的成功率、AVF的通暢率和成熟率，是腎內(nèi)科醫(yī)師需要考慮的問題。

很多學(xué)者通過各種嘗試以擴大靜脈直徑，徐大宇等[5]通過向6F導(dǎo)尿管尖端球囊注入生理鹽水的方式擴張小口徑頭靜脈(直徑小于2.5 mm)，陳健等[6]在小口徑頭靜脈(直徑1.5～2.5 mm)的AVF成形術(shù)中應(yīng)用F5輸尿管導(dǎo)管輔助液壓擴張頭靜脈，兩者均能夠促進內(nèi)瘺成熟，提高內(nèi)瘺短中期通暢率。唐衛(wèi)剛等[7]予中心靜脈導(dǎo)管分段液壓擴張頭靜脈后再行功能性端側(cè)吻合，提高了AVF首次手術(shù)成功率和遠期通暢率，但未測量內(nèi)瘺血流量，也未評估內(nèi)瘺成熟情況。

近幾年，血管鞘在外周血管通路介入操作中應(yīng)用廣泛。常用的鞘管大小為5～7F(1F=0.33 mm)，其中6F血管鞘的內(nèi)徑約2.0 mm，與自體標準AVF術(shù)需要的靜脈內(nèi)徑相當。但目前關(guān)于6F血管鞘應(yīng)用于AVF術(shù)的研究報道極少，劉乃全等[8]在AVF手術(shù)中應(yīng)用血管鞘技術(shù)，可以顯著提高患者術(shù)后內(nèi)瘺血流量、內(nèi)瘺通暢率和透析時的血流量，但納入研究的患者頭靜脈直徑約3 mm，不是細徑靜脈，也未對術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計。本研究探討自體標準AVF術(shù)中采用6F血管鞘直接機械擴張及間接液壓擴張細徑頭靜脈后，患者術(shù)后的內(nèi)瘺自然血流量、通暢率、成熟率及術(shù)后并發(fā)癥情況?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R(第2版)》[1]建議自體AVF成形術(shù)的最小動脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5 mm、靜脈內(nèi)徑≥2 mm(束臂后)。Silva等[9]認為滿意的靜脈流出道所需的標準是AVF的靜脈管腔直徑≥2.5 mm。一項薈萃分析[10]數(shù)據(jù)顯示，吻合靜脈直徑小于2.5 mm是影響內(nèi)瘺成熟的獨立危險因素，可導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟率下降、早期失功率明顯上升。余文洪等[11]結(jié)合臨床經(jīng)驗認為，行AVF的靜脈全程通暢、彈性好，動脈搏動有力，動靜脈直徑>1.5 mm是可行的?；谏鲜鑫墨I基礎(chǔ)，本研究擬納入前臂細徑頭靜脈(1.5～2.5 mm)患者作為研究對象，但是我們在實際臨床工作中卻發(fā)現(xiàn)前臂頭靜脈內(nèi)徑大于2.0 mm的患者較少，絕大部分患者前臂頭靜脈內(nèi)徑小于2.0 mm，因此把頭靜脈內(nèi)徑入組條件調(diào)整為1.5～2.0 mm。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后當天、3個月、6個月、12個月，兩組患者的內(nèi)瘺通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與觀察時間不夠長、樣本量小有關(guān)，需要擴大樣本量和更長時間的隨機對照研究。另外，與常規(guī)手術(shù)組相比，血管鞘手術(shù)組術(shù)后1個月、2個月、3個月的頭靜脈流出道內(nèi)徑及內(nèi)瘺自然血流量均較大，術(shù)后2個月、3個月的內(nèi)瘺成熟率也較高，術(shù)后12個月發(fā)生內(nèi)瘺相關(guān)總并發(fā)癥較少(均P<0.05)。這說明血管鞘手術(shù)組的內(nèi)瘺更能滿足有效透析的需要，內(nèi)瘺成熟率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。因此在AVF術(shù)中使用6F血管鞘，能充分利用患者有限而寶貴的血管資源，使細徑血管的使用達到極限，可使患者獲益更多。

AVF術(shù)中使用6F血管鞘的優(yōu)勢：(1)價格較便宜(約150元)；(2)6F血管鞘的內(nèi)徑約2.0 mm，對于細小靜脈可輕松送入；(3)6F血管鞘比較光滑，送入過程中對靜脈內(nèi)膜損傷?。?4)6F血管鞘擴張血管技術(shù)難度不大，操作簡單、安全，容易掌握；(5)通過直接機械擴張和間接液壓擴張可解除輕度血管狹窄(如靜脈穿刺或留置套管針導(dǎo)致的靜脈狹窄)，還可使靜脈內(nèi)徑適度擴大，更方便術(shù)者縫合，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)成功的可能性；(6)充分利用了前臂的血管資源，尤其是使細徑血管的使用達到了極限，明顯降低了中心靜脈血透導(dǎo)管的使用率。我院血液凈化中心2018年中心靜脈導(dǎo)管的使用比例為18.6%，從2018年底開始在AVF手術(shù)時充分利用細徑血管及使用6F血管鞘后，2019年中心靜脈導(dǎo)管使用比例下降至15.2%，2020年下降至13.3%。

在AVF術(shù)中使用6F血管鞘時需要注意：送鞘入血管時動作需緩慢、輕柔，不宜反復(fù)多次擴張血管，以免損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致血栓形成；在送鞘過程中若發(fā)現(xiàn)有阻力，提示可能有血管分支或嚴重狹窄，不可強行送鞘，可只予鞘芯擴張血管，以防鞘尖端戳破血管；由于6F血管鞘鞘管長度有限(本研究使用的鞘管長度為16 cm)，本研究術(shù)中只能擴張前臂靜脈，對肘窩部及上臂的靜脈無擴張作用，若該部位頭靜脈內(nèi)徑細小或有局部狹窄，使用6F血管鞘并不能改善。

綜上所述，在細徑頭靜脈的自體標準AVF術(shù)中使用6F血管鞘擴張靜脈技術(shù)的難度不大，操作簡單、安全，可充分合理利用患者寶貴的血管資源，提高內(nèi)瘺的短中期通暢率，增大內(nèi)瘺的血流量，促進內(nèi)瘺成熟，減少內(nèi)瘺狹窄和閉塞，能有效解決一些細徑靜脈患者的血管通路問題，但本研究觀察時間較短、樣本數(shù)量較少、未納入內(nèi)瘺其他并發(fā)癥(假性動脈瘤、竊血綜合征等)的統(tǒng)計，可能會影響研究結(jié)果的準確性，需要擴大樣本量和更長時間的研究。