趙 波 陳永軍 靳小建 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣西南寧市 530000)

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，而肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官。在臨床診療過程中約20%的結(jié)直腸癌患者可能出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，即同時性肝轉(zhuǎn)移[1]。對于可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastasis，CRLM)患者，手術(shù)切除是能夠根治CRLM 的治療手段，治療目標(biāo)是達(dá)到腫瘤完全切除。相關(guān)研究顯示，約25%～50%的CRLM患者經(jīng)根治性手術(shù)切除后生存期可達(dá)5年以上[2]。近年來，隨著治療理念及外科技術(shù)的提高以及多學(xué)科診療模式的運用，越來越多的患者通過綜合治療方法達(dá)到了更好的生存獲益甚至治愈的目標(biāo)。肝轉(zhuǎn)移灶同期根治性切除是獲得長期生存機會的治療方式，目前對于結(jié)直腸癌并巨塊型肝轉(zhuǎn)移瘤且同期行腹腔鏡右半肝切除的案例國內(nèi)尚無臨床報道?，F(xiàn)報告1例直腸癌并巨塊型肝轉(zhuǎn)移患者同期行右半肝切除的治療策略。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 男性患者，61歲。2019年3月23日因“發(fā)現(xiàn)肝右葉占位3 d”入院?；颊咴V3 d前因反復(fù)右上腹疼痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，顯示肝右葉占位性病變，大小約10 cm×8 cm。無皮膚黃染、無惡心嘔吐、無腹瀉、無便秘、無黏液血便等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予止痛對癥治療(具體不詳)，余未予特殊處理。隨后至我院就診，門診擬“肝占位性病變”收住入院。患者無乙肝病史。查體：體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓100/65 mmHg。腹壁稍緊張，右上腹部輕壓痛，無反跳痛。肝脾肋緣下未觸及、膽囊肋緣下未觸及，Murphy征陰性，雙腎未觸及，未觸及腹部包塊，未觸及波動感，叩診呈鼓音，肝濁音界大小正常，無肝區(qū)叩擊痛，無移動性濁音，脊肋角無叩痛，腸鳴音4次/min，未聞及血管雜音。

1.2 影像學(xué)檢查 CT檢查顯示肝右葉團(tuán)塊狀低密度影，邊界模糊，大小約9.1 cm×7.8 cm×10.2 cm。增強掃描動脈期較肝實質(zhì)明顯強化，門脈期、平衡期強化程度低于肝實質(zhì)，部分壞死液化始終未見強化?？紤]肝右葉巨塊型肝癌并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見圖1、圖2。

圖1 術(shù)前CT評估肝

1.3 其他檢查 患者CEA 16.74 ng/mL，CA199 45.84 U/mL，AFP 6 ng/mL。同時完善電子腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛緣8 cm見大小約3 cm×3 cm的潰瘍型腫物，腸腔無狹窄，腸鏡病理提示直腸中分化腺癌。臨床診斷為直腸癌并肝轉(zhuǎn)移。

1.4 術(shù)前診療及評估 根據(jù)病例情況對患者進(jìn)行多學(xué)科會診討論，明確診斷。建議術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向方案治療：CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)或CapeOx聯(lián)合貝伐珠單抗。因患者經(jīng)濟(jì)原因最終選用CapeOx方案行術(shù)前化療4個療程(奧沙利鉑130 mg/m2、卡培他濱1 000 mg/m2，每3周重復(fù)1次)，復(fù)查腫瘤未見明顯縮小、療效欠佳，患者拒絕進(jìn)一步化療，要求手術(shù)治療。

用三維重建評估患者的腫瘤大小及殘肝體積：腫瘤病灶670.97 cm3、體積比37.37%，右半肝切除方案剩余肝體積率約52.79%。見圖3。

1.5 手術(shù)方法 充分評估后行腹腔鏡直腸癌切除同期行解剖性右半肝切除、降結(jié)腸單腔造口術(shù)。采用全身麻醉方式，手術(shù)體位為平臥分腿位，術(shù)者站于患者兩腿中間，腹腔鏡下解剖性右半肝切除包括了多個環(huán)節(jié)：腹腔鏡下分離右肝蒂予右半肝阻斷，同時下腔靜脈預(yù)置阻斷帶等措施防止術(shù)中出血，這些步驟均是腹腔鏡右半肝切除的安全保障。首先用超聲刀切斷肝圓韌帶，分離肝鐮狀韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶，充分游離右半肝臟。然后顯露第一肝門，銳性解剖右肝蒂,腔鏡下血管阻斷器阻斷右半肝入肝血流，顯示右半肝缺血線，以電凝于膈面標(biāo)記肝切線，游離出下腔靜脈，預(yù)留血管阻斷帶(見圖4、圖5)。沿肝切線用超聲刀離斷肝實質(zhì)，直至第一肝門水平切斷右肝蒂，至右肝靜脈根部予游離后離斷，將右半肝完整切除。隨后再行直腸癌根治切除并左下腹降結(jié)腸單腔造口。術(shù)后注意觀察肝功能及腹腔引流情況。

轉(zhuǎn)移瘤(橫斷面)圖2 術(shù)前CT評估肝

轉(zhuǎn)移瘤(冠狀面)圖3 三維重建評估腫瘤大小及殘肝體積

圖4 術(shù)中行右半肝阻斷

圖5 術(shù)中預(yù)置下腔靜脈阻斷帶

1.6 術(shù)后觀察及處置 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，密切觀察腹腔引流液性狀及引流量，盡早下床活動，促進(jìn)早期康復(fù)，隨訪6個月。術(shù)后規(guī)律行FOLFOX(奧沙利鉑85 mg/m2、亞葉酸鈣400 mg/m2、氟尿嘧啶400 mg/m2，每2周重復(fù)1次)方案化療。

2 結(jié) 果

術(shù)后第6天患者造口見排氣排便，無腹脹腹痛不適，引出少量腹水，術(shù)后第10天予以出院。術(shù)后病理：直腸中分化腺癌(見圖6)，累及腸壁全層并腸周癌結(jié)節(jié)形成，13枚淋巴結(jié)中僅3枚出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，肝臟腫瘤符合腸癌肝轉(zhuǎn)移。術(shù)后半年復(fù)查CT，肝肺未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。

圖6 術(shù)后病理顯示為直腸中分化腺癌

3 討 論

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。轉(zhuǎn)移分為同時性肝轉(zhuǎn)移與異時性肝轉(zhuǎn)移兩種形式，約25%的結(jié)直腸癌患者可同時性肝轉(zhuǎn)移、20%～30%的患者出現(xiàn)異時性肝轉(zhuǎn)移[3]。結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移瘤行同期切除的患者，其5年生存率達(dá)到31%～58%[4]。

3.1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷 對于結(jié)直腸癌患者推薦完善胸部/全腹/盆腔 CT 增強掃描或肝臟增強MRI檢查，其診斷并不困難，通常可以兼顧癌腫本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位肝臟的檢查。同時影像醫(yī)生可以評價結(jié)腸癌的TNM分期及有無壁外脈管癌栓的情況。然而本例患者首發(fā)癥狀僅為右上腹脹痛不適，腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199升高但AFP正常，結(jié)合影像學(xué)資料易誤診為原發(fā)性肝腫瘤，故對類似病例建議完善電子腸鏡排查結(jié)直腸腫瘤。

3.2 CRLM同期切除的手術(shù)適應(yīng)證 對于可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，同期外科手術(shù)切除是根治的有效方法[5]。CRLM的手術(shù)適應(yīng)證：(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠根治性切除；(2)達(dá)到足夠的剩余肝體積(剩余肝臟容積≥40%)； (3)患者全身狀況允許，沒有肝外轉(zhuǎn)移病灶[6]。評估肝功能及剩余肝體積在結(jié)直腸癌同期肝切除中尤為重要，研究表明當(dāng)計劃同期肝切除時最重要的因素之一就是術(shù)后需保留有功能的肝實質(zhì)的量[7]。因此，對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者建議多學(xué)科團(tuán)隊參與對患者診治的全程討論，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理及分子生物學(xué)資料對患者一般狀況及分期、發(fā)展演變、手術(shù)治療及預(yù)后進(jìn)行全面評估。多學(xué)科團(tuán)隊一般由結(jié)直腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、病理科及影像科組成，以充分評估患者的整體治療策略。對于可切除的CRLM患者肝功能A級、肝轉(zhuǎn)移灶小于5個，根據(jù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的切除順序不同，我們建議同期或者分期切除，目前手術(shù)方式的選擇尚無定論，同期切除術(shù)理論上避免了二次手術(shù)等待時間、降低了腫瘤進(jìn)展發(fā)生的概率等。CRLM患者的同期切除與分期切除相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期的生存時間無明顯差異，但行同期切除患者的術(shù)后住院時間明顯縮短[8]。然而，研究顯示相比于同期原發(fā)灶聯(lián)合大范圍肝切除(≥3個肝段)，分期肝切除組的術(shù)后并發(fā)癥高于同期切除組，術(shù)后住院時間亦明顯增加[9]。對于肝轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，手術(shù)治療選擇以原發(fā)灶優(yōu)先還是轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先的先決條件是哪個因素更能影響患者生存及生活質(zhì)量，如轉(zhuǎn)移灶是主要因素可先切除轉(zhuǎn)移病灶再切除原發(fā)病灶。因此，應(yīng)選擇合適的CRLM患者進(jìn)行同期切除和制訂最佳的治療方案。關(guān)于CRLM患者的預(yù)后評估應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)情況、無病生存時間、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、術(shù)前癌胚抗原水平及轉(zhuǎn)移瘤直徑等相關(guān)指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險評分，評分越高預(yù)后越差[10]。

3.3 CRLM同期切除的手術(shù)方式 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對CRLM行腹腔鏡同期切除的應(yīng)用日益增多[11]。對可切除的CRLM尤其是巨塊型右肝轉(zhuǎn)移瘤患者(≥3 個肝段)，應(yīng)先行三維重建評估殘余肝體積后再行腹腔鏡右半肝切除。由于肝臟及腸道同期手術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷大、腹腔感染概率增高，半肝切除手術(shù)創(chuàng)傷大、肝功能受損也會增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對于直腸癌同期行半肝切除，建議采用Hartmann術(shù)式，不建議一期吻合，以免吻合口漏并導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生。

3.4 CRLM同期切除的手術(shù)要點或注意事項 在腹腔鏡直腸癌切除同期行解剖性右半肝切除手術(shù)中，腹腔鏡解剖性右半肝切除具有手術(shù)難度大、風(fēng)險較高的特點。在充分的術(shù)前評估與準(zhǔn)備后，右半肝游離、肝門部解剖及肝實質(zhì)離斷均是手術(shù)的難點。我們的經(jīng)驗是腹腔鏡下分離右肝蒂并結(jié)扎，予右半肝阻斷同時予下腔靜脈預(yù)置阻斷帶，這些措施可防止或減少術(shù)中出血，也是腹腔鏡右半肝切除的安全保障。然而腹腔鏡下對第一肝門的精細(xì)解剖并選擇性對右側(cè)入肝血流阻斷最為關(guān)鍵，接下來的斷肝過程中精細(xì)解剖第二肝門應(yīng)顯露腔靜脈窩。肝右靜脈血管壁薄，分離過程中容易造成血管損傷，有時易導(dǎo)致難以處理的大出血，故處理需十分小心謹(jǐn)慎。因此在半肝切除過程中下腔靜脈預(yù)置阻斷帶及肝實質(zhì)離斷過程中降低中心靜脈壓，也是減少術(shù)中出血的重要舉措。

3.5 CRLM同期切除并發(fā)癥的防治 隨著手術(shù)技術(shù)的提高及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，同期手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率能得到較好的控制。肝腸同期切除的手術(shù)中，切除肝體積較多者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33%～55%[12]，術(shù)后總體死亡率低于5%。圍術(shù)期內(nèi)應(yīng)積極預(yù)防肝功能衰竭、出血、膽漏和感染的發(fā)生。

對于結(jié)直腸癌可切除肝轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)前應(yīng)充分評估腫瘤浸潤的范圍及解剖學(xué)上的可行性手術(shù)、剩余肝體積能否維持正常的功能；對于不可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤可選擇肝動脈栓塞、微波消融技術(shù)或者轉(zhuǎn)化治療后分期行轉(zhuǎn)移瘤切除。目前認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線姑息治療中，強烈治療可以帶來更多的生存獲益，不但體現(xiàn)在抗血管內(nèi)皮生長因子靶向治療的策略中，也體現(xiàn)在抗表皮生長因子受體的靶向治療中。因此，Ⅳ期結(jié)直腸癌診治方案和策略的優(yōu)化、精準(zhǔn)化將給這部分患者帶來更大的生存獲益?？偠灾?，可切除CRLM的治療策略是以手術(shù)切除病灶為基礎(chǔ)，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論，充分評估患者的狀況和手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、精細(xì)解剖，術(shù)后輔助其他可靠有效的綜合治療措施。