崔亞運(yùn) 陳鵬蘭 陳梓洋 李 媛 黃古葉△

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) (廣西 南寧， 530001) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肝性腦病 (HE) 是終末期肝病患者主要死因之一,表現(xiàn)為可逆的代謝腦病、腦萎縮及腦水腫等[1，2]。HE發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為是由于肝衰竭導(dǎo)致代謝變化引起腦功能障礙，具體機(jī)制包括神經(jīng)毒素的作用(氨等毒性物質(zhì))、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、腦能量代謝、神經(jīng)炎性反應(yīng)和血腦屏障的改變等，然而這些發(fā)病機(jī)制并不相互排斥，很有可能是其中部分機(jī)制相互作用促進(jìn)HE發(fā)生、發(fā)展[3]。醒腦靜可以通過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低外周血神經(jīng)毒性物質(zhì)聚集及炎癥因子水平,改善患者認(rèn)知功能障礙[4]。門冬氨酸鳥氨酸能夠起到降氨、保肝護(hù)肝的作用。本研究采用Meta分析方法,全面收集有關(guān)醒腦靜聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病患者的隨機(jī)對照研究，以評價其療效和安全性，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 文獻(xiàn)檢索工作由兩名獨立的研究者進(jìn)行，然后交叉核對。檢索人員通過計算機(jī)檢索的方式，在維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、Pubmed、The Cochrane Library等檢索建庫至2020年6月的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，進(jìn)行獨立檢索RCT文獻(xiàn), 存在分歧時由第3名研究者參與決定。中文檢索詞為“醒腦靜and門冬氨酸鳥氨酸or雅博司or 瑞甘or阿波莫斯and肝性腦病or肝昏迷”；英文檢索詞為“xingnaojing injection and ornithine aspartate or L-Ornithine L-aspartate salt and hepatic encephalopathy or hepatic coma”，采用全文、關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方式，并在所檢索到的文章參考文獻(xiàn)中進(jìn)一步查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入文獻(xiàn)的研究類型是RCT；②研究對象為肝性腦病患者, 除合并引起肝性腦病的基礎(chǔ)疾病外無其他嚴(yán)重疾病；③觀察組方案為西醫(yī)基礎(chǔ)治療加用醒腦靜注射液及門冬氨酸鳥氨酸注射液治療, 對照組患者僅接受西醫(yī)治療；④研究對象不受年齡、種族、國籍和性別的限制。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型為非RCT，如綜述、回顧性分析、系統(tǒng)評價、動物實驗性研究、會議紀(jì)要等；②主要結(jié)局指標(biāo)和病例數(shù)較少的文獻(xiàn)資料；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④療效指標(biāo)不規(guī)范、數(shù)據(jù)信息不完整無法利用的文獻(xiàn)；⑤使用其他中藥注射劑、中藥灌腸、中藥口服劑、針灸等中醫(yī)干預(yù)措施方法的研究；⑥排除精神疾病、心理障礙及近期服用鎮(zhèn)靜劑或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑者；

1.3 結(jié)局指標(biāo) ①血氨(NH3)；②肝功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)；③神志轉(zhuǎn)清醒時間；④數(shù)字連接試驗(NCT)；⑤數(shù)字符號試驗(DS)。

1.4 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價 提取記錄納入文獻(xiàn)資料，提取資料包括題目、作者姓名、發(fā)表年份，研究對象的人數(shù)、肝病病因、HE分級、治療方案以及觀察結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)質(zhì)量評價由兩名研究者獨立進(jìn)行，首先對納入文獻(xiàn)參照修改后的Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪及其處理。并且根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的評價方法進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，具體為對每篇文獻(xiàn)根據(jù)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)局及其他偏倚來源，逐一逐項做出“Low”、“Unclear” 和“High”的判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行分析。二分類變量采用比值比(OR)為療效分析統(tǒng)計量，連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)值，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，采用χ2檢驗對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.05,I2≤50%)則采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。繪制漏斗圖，通過觀察其對稱性來評估發(fā)表偏倚。采用對各研究指標(biāo)的各樣本數(shù)據(jù)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到文獻(xiàn)2 103篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)40篇，經(jīng)閱讀題目及摘要初篩后，獲得文獻(xiàn)20篇。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)11篇[5-15]。納入研究共計725例患者，其中觀察組患者371例，對照組患者354例。

2.2 納入研究的基本特征 觀察組與對照組患者年齡、性別、病程、肝性腦病程度、中醫(yī)辨證分型及疾病類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，納入文獻(xiàn)的基本特征均具有可比性。兩組患者均予祛除誘發(fā)因素、維持水電解質(zhì)平衡、防治感染、營養(yǎng)支持治療等綜合常規(guī)治療。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 納入的11篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗，其中5篇采用隨機(jī)數(shù)字表法[5,6,13-15]，6篇未描述隨機(jī)方法。所有研究均未提及實行分配隱藏和盲法，1篇文獻(xiàn)存在選擇性報道[13]，1篇文獻(xiàn)不存在選擇性報道[5]。其他偏倚存在與否尚不清楚，所納文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果均完整。見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析

2.4.1 治療有效率 11項研究均報道了治療有效率，研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.99,I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。兩組患者治療有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

圖2 治療有效率Meta分析森林圖

2.4.2 NH3 10項研究報道了治療后NH3水平[5-7，9-15]，因研究間存在一定的異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=99%), 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后兩組患者NH3水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

圖3 NH3水平Meta分析森林圖

2.4.3 肝功能指標(biāo) ALT：8項研究報道了治療后ALT水平[5，6，8-12，15],因研究間存在一定的異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=96%), 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后兩組患者ALT水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。AST：3項研究報道了治療后AST水平[5，8，10],因研究間存在一定的異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=96%), 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后兩組患者AST水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。TBil：8項研究報道了治療后TBil水平[5，6，8-12，15],因研究間存在一定的異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=100%), 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后兩組ALT水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。

圖4 ALT水平Meta分析森林圖

圖5 AST水平Meta分析森林圖

圖6 TBil水平Meta分析森林圖

2.4.4 神志轉(zhuǎn)清醒時間 6項研究報道了神志轉(zhuǎn)清醒時間[5，6，9，10，12，14],因研究間存在一定的異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%), 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組患者神志轉(zhuǎn)清醒時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖7。

圖7 神志轉(zhuǎn)清醒時間Meta分析森林圖

2.4.5 認(rèn)知功能評價 NCT：3項研究報道了NCT用時[5，12，15],因研究間存在一定的異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=92%), 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后兩組患者NCT用時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖8。DS：2項研究報道了DS評分[5，15]，因研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.93,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。治療后兩組患者DS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖9。

圖8 NCT用時Meta分析森林圖

圖9 DS評分Meta分析森林圖

2.4.6 其他 Alb：2項研究報道了治療后Alb水平[9，15]，因研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.18,I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型分析。治療后兩組患者Alb差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖10。不良反應(yīng)發(fā)生率：3項研究報道了兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率[12，14，15]，研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.73,I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。兩組患者治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖11。

圖10 Alb水平Meta分析森林圖

圖11 不良反應(yīng)發(fā)生率Meta分析森林圖

2.4.7 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析 采用對各研究指標(biāo)的各樣本數(shù)據(jù)逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析。在治療后AST水平方面，有1篇文章影響統(tǒng)計學(xué)差異[8]，影響因素可能為此研究中對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用了復(fù)方甘草酸苷及支鏈氨基酸，加強(qiáng)了護(hù)肝的療效。神志轉(zhuǎn)清醒時間方面，有1篇文章影響統(tǒng)計學(xué)差異[6]，影響因素可能為此項研究未提及肝性腦病分級，考慮肝性腦病程度對研究結(jié)果影響可能。在治療后NCT用時方面，有1篇文章影響異質(zhì)性[12]。治療有效率、NH3、ALT、TBil以及DS評分Meta分析異質(zhì)性、統(tǒng)計學(xué)差異均未發(fā)生本質(zhì)改變, 表明研究結(jié)果敏感性小,結(jié)果較為穩(wěn)健。

對大于5篇的研究繪制漏斗圖并分析，其中治療有效率的漏斗圖圖形較對稱，并且集中在中下部，提示發(fā)表偏倚較小。NH3、ALT、TBil以及神志轉(zhuǎn)清醒時間的漏斗圖圖形對稱性較差，提示存在一定的偏倚。見圖12、13。

圖12 治療有效率漏斗圖

圖13 NH3、ALT、TBil以及神志轉(zhuǎn)清醒時間漏斗圖

3 討論

中醫(yī)古籍中并沒有關(guān)于肝性腦病的明確記載, 但根據(jù)其臨床癥狀, 可將其歸屬為“肝厥”“神昏”“癲狂”“閉證”等范疇。本病病因在肝脾腎，病位在心腦, 病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，治法應(yīng)當(dāng)辨證施治，但離不開醒神開竅。醒腦靜主要成份是麝香、 梔子、郁金、 冰片等，是由安宮牛黃丸用現(xiàn)代技術(shù)改制成的水溶性注射液, 具有開竅醒腦，安神定志、涼血活血的療效。醒腦靜有效成分易于通過血腦屏障，直接作用于神經(jīng)細(xì)胞而發(fā)揮作用[16]，對肝昏迷、中毒昏迷、腦梗死致昏迷等各種原因?qū)е碌幕杳跃忻黠@的催醒和改善臨床癥狀的效果[17]，同時其具有抗炎、增強(qiáng)腦細(xì)胞活力的作用，并且通過改善損傷區(qū)腦細(xì)胞的電解質(zhì)和水的代謝，緩解腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織的損傷，并對調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡具有良好的作用[18]。門冬氨酸鳥氨酸可在體內(nèi)分解成L-門冬氨酸和鳥氨酸，門冬氨酸參與抗氧化、降低血氨濃度所需谷胱甘肽的合成并且通過參與合成體內(nèi)三羧酸循環(huán)所需的草酰乙酸，從而起到修復(fù)肝細(xì)胞和保護(hù)肝細(xì)胞的效果。 鳥氨酸可活化參與尿素循環(huán)所需的氨基甲酰磷酸合成酶和鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性,進(jìn)而使血中氨的代謝加快[19，20]。因此應(yīng)用醒腦靜聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病患者可有效縮短患者昏迷時間，改善患者認(rèn)識功能、肝功能、腦水腫，降低血氨水平。

本研究表明觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，并且在降低NH3、改善ALT和TBil、縮短神志轉(zhuǎn)清醒時間、提高DS評分方面均優(yōu)于對照組。然而在改善AST和Alb水平及縮短N(yùn)CT用時上，兩組患者并沒有明顯的區(qū)別。觀察組及對照組分別有4例、1例患者出現(xiàn)惡心、腹脹等不良反應(yīng)，但是經(jīng)減緩液體滴速后癥狀均可消失，表明觀察組患者的不良反應(yīng)少。本研究存在以下不足：本文納入的11篇文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，全部為國內(nèi)研究文獻(xiàn)，且均未實行分配隱藏和盲法，可能會影響本研究結(jié)果的真實性；判定治療有效率的評估不統(tǒng)一，且治療療程有所不同，可能會影響本研究的可信度；僅有3項研究提及不良反應(yīng)，其他研究均未描述，故對于其不良反應(yīng)發(fā)生率尚需研究。