劉 丹 王 琮 李牧嬋 李 婷 鄭鑫卓 徐春軍△

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京， 100010) 2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院兒科 3.北京中醫(yī)藥大學

原發(fā)性肝癌在我國常見惡性腫瘤中排名第4，同時在腫瘤致死病因中高居第2位[1,2]。本病起病隱匿，并發(fā)癥多，致死率高，嚴重影響患者身體健康及生活質(zhì)量。西醫(yī)治療以肝切除術(shù)、局部消融、TACE、肝移植、免疫治療等為主，中藥輔助治療可減輕相關(guān)副作用，延長生存期，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量[3]。徐春軍教授師承肝病大家關(guān)幼波教授，從事中醫(yī)肝病臨床工作30余年，擅長治療病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝惡性腫瘤等肝臟疾病，臨床診治原發(fā)性肝癌經(jīng)驗豐富，療效確切，筆者有幸跟隨徐老師學習，收益頗豐，現(xiàn)總結(jié)徐春軍教授臨證經(jīng)驗如下。

1 原發(fā)性肝癌的病因病機

原發(fā)性肝癌屬西醫(yī)病名，祖國醫(yī)學無對應(yīng)病名，結(jié)合癥狀多認為其歸屬于“肝積”“癥積”“脅痛”“黃疸”“積聚”等中醫(yī)病名范疇[4]。《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣居之”。肝癌發(fā)病之根本病因多歸于虛損成積，虛、瘀、痰、毒貫穿疾病始終，毒邪為發(fā)病關(guān)鍵[5]。濕熱之邪從血分入侵，侵襲肝臟，肝病傳脾，脾虛痰濁內(nèi)生，中焦乃氣血生化之源，中焦受損，加之濕熱之邪伏于血分，耗氣傷津，氣血津液日漸虧虛，氣血運行無力而生瘀，久之痰瘀互結(jié)，毒邪自生，痰瘀毒膠結(jié)于肝，積聚成癌塊，因病致虛，因虛致病，兩者互為因果，循環(huán)往復(fù)。綜上，其病位以肝脾為主，病機以肝脾虧虛，痰瘀毒結(jié)為主。

2 徐春軍教授的學術(shù)思想

2.1 病證結(jié)合，衷中參西 病是對疾病發(fā)展全過程特征及規(guī)律的概括，證是對疾病某一階段特征及規(guī)律的概括，辨病可從整體把握疾病本質(zhì)，辨證可把握疾病動態(tài)變化，病證結(jié)合既可把握疾病共性，又能把握個體特點[6]。通過現(xiàn)代醫(yī)學手段明確診斷原發(fā)性肝癌進行辨病以把握總病機，通過中醫(yī)望聞問切收集四診資料辨證以把握病位、病性及病勢。早期肝癌患者常為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊進而明確診斷肝臟腫瘤，臨床多無典型癥狀及體征。徐教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，支持宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合的辨證思路，即在中醫(yī)思維指導下對相關(guān)輔助檢查進行辨證，血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫學指標、影像學檢查、病理結(jié)果等均可在一定程度上認為是中醫(yī)望診的延申[7]。有癥可辨時當以宏觀辨證為主，主要參考四診資料；無癥可辨時則主要采用微觀辨證，重點關(guān)注輔助檢查結(jié)果，同時可結(jié)合舌脈資料以判斷證候，了解病性及病位指導治療。甲胎蛋白偏高，考慮以邪實為主，辨證多屬濕熱內(nèi)盛、氣滯血瘀[8]。肝臟彌漫性增大，門靜脈存在癌栓多辨證為濕熱內(nèi)蘊，病灶體積偏小、數(shù)目偏少多辨證為脾虛濕困[9]。此外血常規(guī)、生化、病毒含量等慢性肝病指標同樣可輔助辨證，肝功能指標偏高，肝炎病毒復(fù)制活躍時多認為以邪實為主，辨證多屬濕熱內(nèi)盛，血紅蛋白、血清白蛋白偏低時多認為以正虛為主，辨證多屬肝腎虧虛。

2.2 臟腑為綱，氣血為目 徐春軍教授強調(diào)在治療慢性肝病時由需注意“調(diào)理肝腎脾，中州要當先”。在八綱辨證基礎(chǔ)上加用氣血辨證。

從形態(tài)學角度，癌塊位于肝臟，可轉(zhuǎn)移致肺、骨、腎等諸多臟器，病位當在肝。但從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，其病位不止于肝，可涉及脾腎。從五行生克角度而言，肝木易克脾土，肝病多影響脾胃。張仲景《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。亦可支持治肝需治脾的理念。腎為一身陰陽之根，久病多及腎，肝癌日久耗陰傷陽，必損腎之陰陽，同時乙癸同源，肝之精血不資先天，腎臟必損。腎主骨，腫瘤常轉(zhuǎn)移至骨，腎主水，腹水內(nèi)停均是腎損例證。

氣血為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，人體的病理狀態(tài)均可反映于氣血，詳查氣血可辨病機，故此關(guān)幼波教授認為氣血辨證與八綱辨證同等重要，并提出十綱辨證[10]。肝主疏泄，肝病多氣滯，氣為血之帥，氣滯則血瘀，同時氣滯可影響水液代謝而生濕生痰；血瘀影響新血生成而致血虛，血為氣之母，血瘀又可導致氣虛及氣滯。晚期肝癌患者從癥狀上多氣短乏力、水飲內(nèi)停，從客觀指標上白蛋白減少、凝血因子缺乏，均是氣血虧虛之征。此外部分肝癌患者面色黧黑，皮膚可見蜘蛛痣，腹壁脈絡(luò)曲張，為氣滯血瘀之象。

血可濡養(yǎng)諸臟器，氣促進臟腑功能運轉(zhuǎn)，氣血不調(diào)可影響臟腑功能。同時肝藏血，脾統(tǒng)血，心主血，臟器功能又可影響氣血。因此徐教授在辨證過程中強調(diào)臟腑辨證與氣血辨證相結(jié)合，臟腑辨證為綱定病位，氣血辨證為目定病性，兩相結(jié)合定病機，將諸多癥狀體征化繁為簡，有助于醫(yī)者提綱挈領(lǐng)把握核心病機。

2.3 未病先防，分期論治 早期肝癌癥狀多不典型，正氣尚足，手術(shù)治療仍是主要治療手段，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是五年生存率的瓶頸，故術(shù)后患者需注意定期復(fù)查警惕腫瘤復(fù)發(fā)[11]。術(shù)前患者，中醫(yī)治療以驅(qū)邪為主，扶正為輔，著力于解毒散結(jié)；術(shù)后患者正氣受損，癌塊已去，然而毒邪生成壞境未變，需在補益氣血基礎(chǔ)加以活血化痰祛濕，合并肝硬化患者注意祛瘀通絡(luò)。中期肝癌患者多以局部治療為主，如TACE、射頻消融等。此期治療需注意扶正祛邪并重，一方面癌塊仍有進展或復(fù)發(fā)風險，另一方面患者多有癌痛、納差、惡心等不適，其核心病機不離虛、瘀、痰、毒，處方應(yīng)注意補益肝脾腎與解毒祛瘀化痰比重，同時加以對癥之藥緩解癥狀。晚期肝癌患者多處于惡病質(zhì)狀態(tài)，癌痛劇烈，大量腹水，生活質(zhì)量極差，生存期短，此期治療重在減輕癥狀，盡量提高患者生活質(zhì)量。其證型以肝腎陰虛及脾腎陽虛為主，治療以扶正為主，或補益肝腎，或溫補脾腎，兼以活血止痛、補氣利水、利濕退黃。

3 臨床應(yīng)用

徐教授根據(jù)原發(fā)性肝癌的發(fā)病不離“虛、瘀、痰、毒”的理念，在臨床實踐中總結(jié)出經(jīng)驗方抗肝癌1號方，其具體藥物組成如下：生黃芪、白花蛇舌草各30 g，黨參、炒白術(shù)、黃芩、藿香、當歸、醋白芍、枸杞子、黃精各10 g，炒酸棗仁、澤蘭各15 g。李牧嬋[12]等人通過臨床研究證明該方可明顯提高肝癌患者生活質(zhì)量。

3.1 方藥分析 生黃芪與黨參共為君藥，二者歸肺脾經(jīng)，其味甘性平，均為補氣之要藥。黃芪大補脾氣，脾健則氣血生化有源，正氣自足，氣足助水行，入肺經(jīng)更添提壺揭蓋之功。黨參甘補而平，不滋不膩，亦入脾經(jīng)，同時兼具補血之功，與黃芪相合共奏補益氣血之功，養(yǎng)正則積自除。炒白術(shù)、黃芩、當歸、白芍為臣藥，起健脾燥濕，養(yǎng)血柔肝之功。炒白術(shù)與黃芩為徐教授治療肝癌常用對藥，白術(shù)甘溫補氣，燥濕健脾，黃芩味苦性寒，清熱燥濕，兩者相合脾健、熱清、濕除。當歸為補血活血要藥，一藥而氣血同調(diào)，且當歸兼滑腸之性，在晚期肝癌患者之中有助于毒邪從大腸而出，有助于肝性腦病的預(yù)防與治療。白芍味酸入肝脾經(jīng)，《本草新編》贊其“大滋肝中之血”，與當歸相合取四物湯之義，加之醋制，直補肝之精血。徐春軍教授秉持體用同調(diào)治肝病的理念，歸芍相配，肝體得養(yǎng)，肝用方健，氣機一調(diào)，瘀血自去。痰為水液代謝失常所生之病理產(chǎn)物，徐教授強調(diào)肝病之痰以無形之痰為主，正氣足，氣機調(diào)，瘀血去，水液代謝復(fù)常則痰濁之邪隨之而消，故全方雖無一味化痰之藥，但合之祛痰之功強。藿香、澤蘭、枸杞、黃精、炒酸棗仁、白花蛇舌草為佐藥。藿香氣味芳香入脾，化濕醒脾，助黨參、白術(shù)健脾。澤蘭通肝脾之血，活血不傷血，助白芍生新血之力。黃精、枸杞入肝經(jīng)，補益肝體，滋而不膩。本方取酸棗仁補肝血之功。白花蛇舌草可清熱解毒，現(xiàn)代藥理認為其可抗腫瘤，本方取其解癌毒之效。

3.2 兼癥治療 肝水：脾虛不能運化水液，加之氣虛水停，此外痰瘀互結(jié)阻絡(luò)，血不利則為水，故水停于腹。徐教授治療此類患者常重用生黃芪，最高劑量曾達120 g，氣為血之帥，氣足血行，氣足津液代謝復(fù)常，此外黃芪歸肺經(jīng)具提壺揭蓋之力，一藥三用。徐教授強調(diào)見水勿單純治水，需著眼于氣血，加丹參、赤芍，助澤蘭活血利水之功。大量腹水時，亦可在配伍得當基礎(chǔ)上適當加用大腹皮、抽葫蘆、通草、澤瀉等利水之品。

黃疸：《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰“脾色必黃，瘀熱以行”。其病位不離肝脾，發(fā)病關(guān)鍵在于痰濕瘀熱結(jié)于膽道。徐教授秉承關(guān)幼波學術(shù)思想，強調(diào)“治黃先治血”“治黃要治痰”。結(jié)合肝癌的核心病機之一為“毒”，故治療肝癌相關(guān)黃疸時，著力于祛濕、化痰、祛瘀、解毒。常選用茵陳、藿香、茯苓等化濕利水，橘紅、貝母、半夏等化痰通絡(luò)，選用白茅根、益母草、赤芍等活血利水，選用草河車、秦皮、五味子等解毒，再酌加郁金、金錢草、虎杖等利膽退黃之品。

癌痛為影響肝癌患者生活質(zhì)量的主要主要癥狀之一，一般可歸于不榮則痛或不通則痛，本病虛實夾雜，兩者兼有。氣血兩虛不榮肝體而痛；痰瘀阻滯，血絡(luò)不通而痛。徐教授臨床常在辨證基礎(chǔ)上適當加大黃芪、黨參、當歸用量，補益氣血以榮養(yǎng)肝體；加杏仁、橘紅理氣化痰通絡(luò)；加丹參、桃仁、紅花、延胡索等活血通絡(luò)止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言白芍“主邪氣腹痛，除血弊，破堅積”，與當歸相合取當歸芍藥散治腹中諸疾痛之意。

3.3 身心并重 腫瘤的診斷對于患者常是巨大打擊，此外腫瘤患者前期花費巨大，經(jīng)濟壓力亦加重患者心理壓力?！夺t(yī)學入門》言“所處順，則性情和氣血易調(diào)，所處逆，則氣血郁”。情緒異?？杉又夭∏?，影響疾病預(yù)后，嚴重時患者甚至因喪失求生欲望而發(fā)生悲劇事件。徐教授臨床主張身心并重，關(guān)注患者情緒狀態(tài)，雖然平素門診量大，工作繁忙，但對于情緒不佳的患者一定耐心疏導，鼓勵身體允許的患者回歸社會，并再三叮囑家屬照顧患者情緒，盡量增加患者的生活幸福感。在處方用藥中也會酌加疏肝理氣之品，如合歡皮、香附、佛手等調(diào)暢情志，同時在保證療效的基礎(chǔ)上盡量選用價位偏低的藥物，盡已所能減輕患者經(jīng)濟壓力。

4 驗案舉隅

患者，女性，66歲，2019年12月16日初診。主訴：乏力伴右脅不適1月余。患者體檢發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎(CHB)20余年，規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療9年余。2年前腹部超聲提示肝硬化、肝部腫塊，AFP>1 000 ng/ml，于外院住院明確診斷肝惡性腫瘤，行手術(shù)及介入治療(具體不詳)，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、AFP及肝功能正常，后患者遵醫(yī)囑服用抗病毒藥物及靶向藥物(具體不詳)。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、右脅肋部不適，半月前于外院復(fù)查，血結(jié)果：WBC 1.93×109/L，HGB 110 g/L，PLT 93×109/L，Alb 29 g/L，AFP 2 784 ng/ml，HBV-M提示“小三陽”，HBV核酸檢測陰性，肝功能及膽紅素正常，腹部CT提示多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，大者直徑約11 mm，肝癌術(shù)后改變，為求中醫(yī)治療于我科就診。無其他慢性肝病病史?，F(xiàn)癥見：右脅不適，氣短懶言，周身乏力，夜間皮膚瘙癢，納少眠差，二便可。舌淡苔薄白少津，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎-肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌。中醫(yī)診斷：積聚，辨證：氣虛血滯，痰瘀互結(jié)證。治以補氣扶正，化痰祛瘀，方藥：生黃芪80 g，茯苓、白花蛇舌草、焦三仙、炒酸棗仁、白茅根各30 g，澤蘭15 g，炒白術(shù)、杏仁、橘紅、黃芩、當歸、阿膠珠、垂盆草、苦參、半枝蓮各10 g，14劑，1劑/d，水煎服，分兩次溫服。

2019年12月30日二診：患者乏力明顯減輕，夜間無瘙癢，睡眠質(zhì)量較前進步，納一般，二便可，舌脈同前。將上方炒白術(shù)加至15 g，加黨參10 g，去苦參，14劑，煎服法同前。

2020年1月13日三診：患者精神可，偶有腰膝酸軟，納眠可，二便可，舌脈同前。復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 3.0×109/L，HGB 120 g/L，PLT 105×109/L，肝功能提示Alb 35 g/L。于上方基礎(chǔ)上加續(xù)斷10 g，28劑，煎服法同前。囑患者保持心情愉悅，飲食上可增加蛋白攝入。

按語：該患者原發(fā)性肝癌診斷明確，既往曾行手術(shù)及介入治療，正氣受損未及時調(diào)整，邪毒積聚，現(xiàn)肝臟新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，目前正虛邪實并存，治療上當以扶正驅(qū)邪并重，以抗肝癌1號方加減，生黃芪80 g大補肺脾之氣，與當歸、阿膠珠相合氣血雙補，與炒白術(shù)、茯苓相合補土生金。杏仁、橘紅為常用對藥可理氣而化無形之痰。炒酸棗仁養(yǎng)血安神，同時補益肝血。澤蘭、白茅根活血祛瘀，苦參、垂盆草清熱利濕，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，此六藥相合濕熱瘀毒得消。此例晚期肝癌患者，轉(zhuǎn)移灶多，其重點在于緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，經(jīng)治療后癥狀明顯減輕，恢復(fù)生活信心。