王箭焱 鄒必英

九江市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (江西 九江， 332000)

1 病例資料

患者，男，37歲，農(nóng)民。因慢性HBV攜帶20余年就診。現(xiàn)病史：患者1月前首次至我科門診就診示肝功能正常，HBV DNA 7.97×107IU/ml，無明顯特殊不適，予以苦參素膠囊及中藥湯劑口服2周。今日來我科復(fù)診查肝功能正常，HBV DNA 2.56×108IU/ml?？滔掳Y見：神情焦慮，時(shí)有脅肋不適，肢倦乏力，腰膝酸軟，無口干、口苦，無惡心、嘔吐，納尚可，大便調(diào)，小便稍黃，寐可。舌質(zhì)偏紅，苔薄微黃，脈沉弦。既往史：慢性乙型肝炎“大三陽”20余年。家族史：其父親、兄弟姐妹等6人有慢性乙型肝炎病史，父親及兩兄弟均因肝癌約40歲去世。查體無明顯異常。查肝功能示：ALT 28 U/L，AST 26 U/L，腎功能及血糖均正常，HBsAg(+)，HBeAg(+)HBcAb(+)，HBV DNA 2.56×108IU/ml。肝臟瞬時(shí)彈性纖維檢測(cè)值示 3.9 kPa。上腹部CT掃描示肝臟形態(tài)大小未見明顯異常，包膜光滑，脾臟無腫大，右腎小囊腫。中醫(yī)診斷：肝著病-肝郁邪伏、脾腎兩虛證；西醫(yī)診斷：1、慢性HBV攜帶者；2、右腎囊腫。

治療經(jīng)過：口服恩替卡韋分散片抗病毒治療；中醫(yī)治法以補(bǔ)腎健脾為主，清化濕熱為輔。方用補(bǔ)腎蠲毒方(本科協(xié)定方)隨證加減。藥物組成：巴戟天、菟絲子、枸杞子、肉蓯蓉、黃芪、山藥、苦參、虎杖、黃芩、赤芍、胡黃連、僵蠶、皂角刺、郁金、麥芽等。同時(shí)予以康艾注射液及苦參素注射液靜脈點(diǎn)滴?；颊咴V精神舒坦，無肢倦、脅肋不適等癥。6周后復(fù)查肝功能示：ALT 56 U/L、AST 32 U/L、HBV DNA 8.03×103IU/ml。后堅(jiān)持服用我科院內(nèi)制劑補(bǔ)腎蠲毒濃縮丸、苦參素膠囊與恩替卡韋分散片。4周后門診復(fù)查示：ALT 42 U/L、AST 42 U/L、HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)、HBV DNA<5.00×102IU/ml。后多次門診復(fù)診，肝功能均正常，HBV DNA低于檢測(cè)下限。

2 中醫(yī)辨證

中醫(yī)認(rèn)為HBV為“疫毒”之邪，是一種濕熱性邪毒，具有傳染性。當(dāng)人體感染HBV后，疫毒即損傷正氣，正氣虧虛，陽氣不振，抗邪無力，正不勝邪，正邪不能相爭(zhēng)，疫毒內(nèi)蘊(yùn)不能外達(dá)或清除。尤其是母嬰傳播，或自幼感染疫毒者，損傷腎氣，以致先天受損，后天不足，正氣無力抵抗邪氣，若長(zhǎng)久侵蝕和隱襲人體正氣，遂致變生他病。遵循中醫(yī)學(xué)正邪理論，慢性乙型肝炎(CHB)患者的免疫耐受機(jī)制似可判定為正虛邪實(shí)，正不勝邪，戀伏血分。人體之元?dú)馀c正氣均源于腎，正氣包括了人體的腎氣、陽氣和抗病能力，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的免疫力或免疫功能。邪氣，泛指一切致病因子，針對(duì)HBV來說是濕熱邪毒。HBV感染所致免疫耐受，便是人體正氣不勝疫毒侵犯所引發(fā)病變的相持階段，也是疫毒不易清除的重要階段和主要原因[1]。濕熱毒邪內(nèi)侵，留滯不去，是本病的主要發(fā)病機(jī)制。而且病變常累及肝、脾、腎三臟。臨床證候復(fù)雜多變，往往先由濕熱之邪蘊(yùn)蒸肝膽而致疏泄失司，脾胃阻遏而使運(yùn)化失常，病勢(shì)綿延，久而氣血失和，陰陽失調(diào)。病情反復(fù)，正氣日損，腎精暗耗。所謂“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”,即“久病傷腎”之說。故可認(rèn)為腎虛是CHB發(fā)病的重要病因[2]。該患者屬HBV病毒攜帶，臨床癥狀輕微，因病情纏綿，病程較長(zhǎng)，感染HBV持久，暗耗腎精，即所謂“五臟之真，惟腎為根”。且本病多濕重?zé)嵛?，濕為陰邪，易傷陽氣，輕則脾陽不運(yùn)，重則脾陽不振，暫則脾病而已，久則腎陽亦虛。所謂“濕久，脾陽消乏，腎陽亦憊”。易表現(xiàn)為腎精腎氣虧損，濕熱未盡之象。結(jié)合患者肢倦乏力、腰膝酸軟、舌質(zhì)偏紅、苔薄微黃、脈沉弦等表現(xiàn)，故辨證為肝郁邪伏、腎虛脾弱[3]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提到：“治病必求于本”。腎虛，濕熱毒邪戀伏于肝是該病的主要病因病機(jī)，故確立以補(bǔ)腎為主，清化濕熱為輔的治法。

3 體會(huì)

免疫耐受期是HBV感染的重要時(shí)期，其特點(diǎn)是血清 HBsAg和HBeAg陽性，HBV DNA載量高(常>2×106IU/ml),但血清ALT水平正常，肝組織學(xué)無明顯異常并可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。綜合該患者的病史、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，正處于免疫耐受期，此時(shí)給予抗病毒治療，常應(yīng)答不佳。由于該患者癌變風(fēng)險(xiǎn)高，恐日久生變，故果斷給予治療干預(yù)，施治過程理法正確，中西藥物配合得當(dāng)，藥中肯綮，終獲理想療效。乙型肝炎免疫耐受期在中醫(yī)肝病領(lǐng)域近幾十年來的研究已日臻深入，國(guó)內(nèi)補(bǔ)腎學(xué)派以著名中醫(yī)肝病學(xué)家王靈臺(tái)為代表，提出補(bǔ)腎為主、清化為輔的著名論點(diǎn)，以此為引導(dǎo)，各地開展了大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究，取得許多有價(jià)值的研究成果。我科近五年來收治各年齡段的免疫耐受期CHB患者300余例，辨證施治給予補(bǔ)腎健脾為主，清化濕熱為輔的治法，其總體療效滿意。本病正虛邪戀，病程纏綿，臨證當(dāng)仔細(xì)思辨，明辨正氣(肝、脾、腎)與邪氣(HBV濕熱毒邪)之輕重，組方遣藥，小步慢進(jìn)，權(quán)衡人、證(病)、藥三者之協(xié)調(diào)配合，徐圖功效，假以足夠之時(shí)日，隨證加減，有望正氣漸復(fù)，病邪漸衰，方可求得理想之療效。 以補(bǔ)腎法為主治療SHB的實(shí)驗(yàn)與臨床研究歷時(shí)20余年，初步驗(yàn)證了補(bǔ)腎法治療CHB，衷中參西，言之有理，用之可驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療CHB開拓了新的途徑。本案病機(jī)特點(diǎn)與治法方藥一脈相承，切中要害，臨床療效逐步顯現(xiàn)，也可反向推論理法方藥的正確性，循此途徑，有利擴(kuò)大樣本深入推進(jìn)臨床研究，2019年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南針對(duì)抗HBV適應(yīng)癥的進(jìn)一步修訂，也印證了中醫(yī)在該領(lǐng)域治病思想的正確性。