張沖

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院眼科，遼寧 大石橋 115100）

青光眼、白內(nèi)障均為臨床常見(jiàn)眼科疾病，二者具有極為相似的解剖結(jié)構(gòu)學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等特點(diǎn)，常合并發(fā)作，并相互影響，從而加重患者神經(jīng)、視覺(jué)受損，影響患者的日常生活。手術(shù)是治療該合并癥的重要手段，包括小梁切除術(shù)（TBL）、白內(nèi)障吸除、人工晶體植入術(shù)（IOL）等[1]。傳統(tǒng)青光眼手術(shù)，操作簡(jiǎn)單、快速便捷，可減少房水生成，降低眼內(nèi)壓，以達(dá)到緩解瞳孔阻滯、開(kāi)放房角的目的；但術(shù)后易出現(xiàn)切口滲漏、濾過(guò)泡損傷，增加眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)；或損傷晶狀體引發(fā)白內(nèi)障、淺前房等，導(dǎo)致預(yù)后不佳[2]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)（Phaco）是一種改良的白內(nèi)障外摘除手術(shù)，具有切口小、損傷低、手術(shù)快等優(yōu)勢(shì)，可重建濾過(guò)功能，避免二次手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷；同時(shí)還可降低或減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性[3]?；诖?，本研究旨在探討應(yīng)用Phaco+IOL+TBL對(duì)青光眼并白內(nèi)障視力、眼壓、前房深度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年11月于本院接受治療的100例青光眼并白內(nèi)障患者，隨機(jī)分為兩組，各50例。對(duì)照組男22例，女28例；年齡50～75歲，平均（62.29±6.42）歲；矯正視力（0.21±0.08）D；平均眼壓（33.26±3.27）mmHg；開(kāi)角型青光眼32例，閉角型青光眼18例。觀察組男23例，女27例；年齡52～76歲，平均（63.04±5.79）歲；矯正視力（0.21±0.09）D；平均眼壓（32.25±3.51）mmHg；開(kāi)角型青光眼31例，閉角型青光眼19例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科手術(shù)學(xué)》[4]青光眼、白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；房角粘連＞80°；眼壓升高＞20 mmHg；視力＜0.3；符合手術(shù)指征，自愿接受相應(yīng)手術(shù)治療；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在高度近視、弱視、角膜病變及其他眼底病變者；既往有眼科手術(shù)史或局部激素治療史者；合并過(guò)熟期白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；存在精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 患者入院后均行抗炎、消毒處理，并予甘露醇（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184100）控制眼壓。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行TBL治療，術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d，予左氧氟沙星滴眼液（寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103313）滴眼；應(yīng)用布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043644）7.5 g/L、利多卡因（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023261）20 g/L行球周麻醉，做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底的鞏膜瓣，大小約3 mm×4 mm，厚度為1/2鞏膜厚度，切除小梁、周邊虹膜，檢查穿刺濾過(guò)情況。縫合、包扎。術(shù)后予妥布霉素地塞米松（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083012）滴眼，每次4次。

1.3.2 觀察組 觀察組行Phaco+IOL+TBL治療，術(shù)前0.5 h，復(fù)方托吡卡胺（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067216）散瞳，麻醉、制作鞏膜瓣、結(jié)膜瓣等與對(duì)照組相同，于前房填充粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，保持居中，水分離、分層，超聲乳化吸出核，填充粘彈劑，放置人工晶狀體，鈍性分離房角，并注吸清除粘彈劑，切除小梁、周邊虹膜，還納虹膜，縫合鞏膜瓣，側(cè)切口前房注入平衡液，整復(fù)球結(jié)膜并縫合球結(jié)膜。注射妥布霉素注射液（吉林金麥通制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045809）20 000 U和地塞米松（蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022492）3 mg，包扎術(shù)眼行常規(guī)術(shù)后處理。兩組均應(yīng)用4周，并定期、持續(xù)性監(jiān)測(cè)眼壓，若出現(xiàn)激素性高血壓則停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo) ①根據(jù)術(shù)后眼壓判斷兩組患者手術(shù)成功率，以降眼壓藥物應(yīng)用后眼壓＜21 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，若術(shù)后眼壓＞21 mmHg，則需再次手術(shù)或應(yīng)用降眼壓藥物。②采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表[5]測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)后4周的視力情況，均通過(guò)LogMAR視力表記錄視力；應(yīng)用房角鏡與Goldmann眼壓計(jì)分別測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后4周的房角開(kāi)放情況和眼壓情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較 觀察組手術(shù)成功率為92.00%（46/50），高于對(duì)照組的76.00%（38/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，P=0.029）。

2.2 兩組視力、眼壓及前房深度比較 術(shù)前，兩組視力、眼壓及前房深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4周，兩組視力、眼壓均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4周，觀察組前房深度高于術(shù)前，對(duì)照組低于術(shù)前，且觀察組前房深度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組視力、眼壓及前房深度比較（±s）

表1 兩組視力、眼壓及前房深度比較（±s）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，a P＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后4周組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值視力（LogMAR）0.76±0.16 0.73±0.13 1.029 0.306 0.26±0.13a 0.37±0.11a 4.568 0.000眼壓（mmHg）32.25±3.51 33.26±3.27 1.489 0.140 10.53±3.27a 16.78±4.16a 8.352 0.000前房深度（mm）1.56±0.17 1.55±0.25 0.234 0.816 2.24±0.38a 1.19±0.23a 16.715 0.000

3 討論

青光眼并白內(nèi)障較為普遍，多發(fā)于老年群體，發(fā)病率較高，同時(shí)，也是導(dǎo)致患者致盲性眼病之一。目前臨床采用手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，以控制患者眼壓，提高視力水平。但傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后患者視力反而易降低，故選擇合適的手術(shù)方法，正確、妥善處理是臨床治療青光眼并白內(nèi)障的關(guān)鍵[6]。

TBL主要是通過(guò)建立新的房水通道，將其引流至球結(jié)膜下，并由周圍組織吸收，從而達(dá)到改善眼內(nèi)壓、提高視力的目的[7]。但行TBL術(shù)后易出現(xiàn)驅(qū)逐性眼內(nèi)出血、前房形成遲緩、濾過(guò)泡失敗等，改變房水及眼內(nèi)代謝，加快白內(nèi)障的發(fā)展，加劇患者視力減退。有研究表明，相比于普通人群白內(nèi)障的發(fā)生率，行TBL患者發(fā)生率更高，術(shù)后5年內(nèi)需作白內(nèi)障手術(shù)的患者約占50%[8]。隨著Phaco聯(lián)合IOL術(shù)的不斷發(fā)展，已有研究證實(shí)，這兩種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者視力恢復(fù)，分析其原因，術(shù)中摘除晶狀體，加深前房，控制房壓，可徹底解除瞳孔阻滯，開(kāi)放房角，改善患者視力和視野[9]；使虹膜根部遠(yuǎn)離小梁網(wǎng)，預(yù)防廣泛性房角前粘連及永久性小梁損傷；同時(shí)超聲乳化吸除晶體，可解除青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶體因素，對(duì)改善患者神經(jīng)、視力具有重要作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在Phaco聯(lián)合IOL的基礎(chǔ)上再加上TBL術(shù)治療青光眼并白內(nèi)障療效顯著。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明應(yīng)用Phaco+IOL+TBL治療青光眼并白內(nèi)障患者效果確切。分析其原因?yàn)?，術(shù)中運(yùn)用顯微操作技術(shù)和粘彈劑可有效保護(hù)角膜內(nèi)皮，利用超聲振蕩乳化抽吸白內(nèi)障內(nèi)核及皮質(zhì)，然后植入人工晶體，可避免角膜內(nèi)皮受損，減少并發(fā)癥；且切口小，術(shù)后出現(xiàn)濾泡失敗及感染率下降，提高濾過(guò)作用。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者視力、眼壓均低于對(duì)照組，前房深度高于對(duì)照組，表明行Phaco+IOL+TBL治療青光眼并白內(nèi)障切實(shí)可行，可有效改善患者眼壓，提高視力及前房深度。

綜上所述，應(yīng)用Phaco+IOL+TBL治療青光眼合并白內(nèi)障患者效果確切，可有效提高手術(shù)成功率，改善患者眼壓，提高視力水平。