崔英坤

（山東省青州榮軍醫(yī)院麻醉科，山東 濰坊 262500）

開胸手術(shù)的實(shí)施會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者機(jī)體組織，大部分患者在術(shù)后仍會(huì)發(fā)生劇烈疼痛，疼痛會(huì)激發(fā)圍術(shù)期相關(guān)炎癥反應(yīng)，如不能第一時(shí)間予以針對(duì)性鎮(zhèn)痛措施，會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者呼吸功能恢復(fù)，如患者病情嚴(yán)重，極易發(fā)生氣道梗阻、肺炎等情況[1-2]。椎旁神經(jīng)組織對(duì)生理機(jī)制影響較小，對(duì)患者予以超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛效果顯著?；诖?，本研究旨在探討在開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月本院收治的80例開胸手術(shù)患者，根據(jù)入院順序分為兩組，各40例。實(shí)驗(yàn)組男22例，女18例；年齡36～70歲，平均年齡（53.23±3.15）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均體質(zhì)量（62.32±2.15）kg；手術(shù)類型：食管癌切除術(shù)12例，縱膈腫物切除術(shù)及肺葉切除術(shù)11例，肺葉切除術(shù)17例。參照組男20例，女20例；年齡35～70歲，平均年齡（53.12±3.06）歲；體質(zhì)量46～80 kg，平均體質(zhì)量（62.25±2.24）kg；手術(shù)類型：食管癌切除術(shù)11例，縱膈腫物切除術(shù)及肺葉切除術(shù)13例，肺葉切除術(shù)16例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期實(shí)施開胸手術(shù)的患者；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、精神異常、肝腎功能損傷的患者；存在麻醉禁忌證的患者；對(duì)研究表示拒絕的患者。

1.3 方法 參照組實(shí)施全身麻醉，取0.3 mg/kg依托咪酯（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083107）、2～4μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090070）對(duì)患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，并使用雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施氣管插管，在術(shù)中利用瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨、丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，術(shù)后對(duì)患者予以靜脈自控鎮(zhèn)痛干預(yù)，每次取10μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）聯(lián)合0.1 mg/mL阿扎司瓊（浙江萬(wàn)晟藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010105）進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，使其整體劑量控制在100 mL。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，在術(shù)后清醒前取20 mL羅哌卡因（海南斯達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051073）對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，患者取側(cè)臥位，將切口側(cè)朝上，對(duì)T8、T4水平實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯，使用超聲探頭掃描中線部位矢狀切面，獲取超聲影像。在探頭外側(cè)中點(diǎn)部位實(shí)施進(jìn)針，在兩橫突中間置入椎旁間隙，在超聲引導(dǎo)下明確穿刺針部位，保證針頭末端直至肋橫突韌帶深面胸內(nèi)筋膜淺面。如回抽無(wú)血液，需取10 mL羅哌卡因進(jìn)行緩慢推入，行超聲圖像診斷顯示高亮胸膜影向下壓，使用同種方法對(duì)其椎旁間隙進(jìn)行阻滯。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時(shí)段疼痛評(píng)分、血壓水平、心率、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。使用視覺模擬評(píng)分評(píng)估患者的術(shù)后疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)段疼痛評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）參照組（n=40）t值P值術(shù)后2 h 2.11±0.28 4.97±0.24 49.049 0.000術(shù)后12 h 3.02±0.12 5.12±0.18 61.394 0.000術(shù)后24 h 2.65±0.32 3.65±0.36 13.131 0.000術(shù)后48 h 1.28±0.36 3.12±0.31 24.495 0.000

2.2 兩組不同時(shí)段血壓水平和心率比較 兩組不同時(shí)段血壓水平、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不同時(shí)段血壓水平和心率比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)段血壓水平和心率比較（±s）

項(xiàng)目血壓水平（mmHg）心率（次/min）組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）參照組（n=40）t值P值實(shí)驗(yàn)組（n=40）參照組（n=40）t值P值術(shù)后1 h 84±32 86±25 0.311 0.756 80±14 78±16 0.595 0.554術(shù)后4 h 71±16 70±18 0.263 0.794 71±11 72±14 0.355 0.723術(shù)后16 h 74±23 76±25 0.372 0.711 81±11 82±14 0.355 0.723術(shù)后24 h 86±32 87±34 0.135 0.893 81±8 79±12 0.877 0.383

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，低于參照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（8.2±1.8）次，參照組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（10.8±2.6）次，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.200，P=0.000）。

3 討論

有研究顯示，70%以上的開胸手術(shù)患者在術(shù)后極易出現(xiàn)劇烈疼痛，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。胸部劇烈疼痛會(huì)使患者的呼吸功能、咳嗽排痰功能受到影響，進(jìn)而發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。有關(guān)研究證實(shí)，大劑量使用鎮(zhèn)痛藥物會(huì)使患者發(fā)生嗜睡、嘔吐、惡心等癥狀[4]。硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛會(huì)提升鎮(zhèn)痛效果，但實(shí)施胸段硬膜外穿刺難度較大，失敗率較高，術(shù)后極易發(fā)生低血壓、尿潴留情況，不適用于老年人群。

椎旁神經(jīng)阻滯主要經(jīng)胸椎旁間隙注射局麻藥物，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)局麻區(qū)域鎮(zhèn)痛的效果。其作用機(jī)制為：對(duì)肋間神經(jīng)、背支交感神經(jīng)鏈進(jìn)行阻滯，椎旁間隙具有延續(xù)性，在一個(gè)節(jié)段注射麻醉藥物，可擴(kuò)散至多個(gè)皮膚節(jié)段[5]。有研究顯示，椎旁神經(jīng)組織麻醉為胸廓單側(cè)神經(jīng)組織，因此，不會(huì)使患者出現(xiàn)四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果和尿潴留情況，不會(huì)直接影響血流動(dòng)力，進(jìn)而保證開胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[6]。

超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉與其他鎮(zhèn)痛方法相比，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉十分復(fù)雜，針對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)血液循環(huán)不足、失血量大情況，使用鎮(zhèn)痛方法會(huì)造成低血壓情況。在盲探下實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，僅依照體表定位和組織變化確定患者椎旁間隙[7-8]。因此，此種麻醉方法對(duì)穿刺技術(shù)具有較高要求，如操作中發(fā)生誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果。在麻醉工作中使用超聲技術(shù)，穿刺時(shí)具有較強(qiáng)的直觀性，麻醉醫(yī)生需全面掌握超聲技術(shù)，進(jìn)而可充分依照超聲實(shí)施穿刺，提升穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間。超聲引導(dǎo)下穿刺可避免盲探下操作的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，提升神經(jīng)阻滯成功率，鎮(zhèn)痛效果顯著[9]。

綜上所述，在開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯方法，能緩解患者的疼痛情況，提升鎮(zhèn)痛安全性，使患者的各項(xiàng)生命體征保持穩(wěn)定狀態(tài)，可明顯提升開胸手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。