溫晗光，陳繆安，林忠豪

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 福安 355000）

皮膚癌的發(fā)病率較高，包括多種類型，其中77%左右為基底細(xì)胞癌，20%左右為鱗狀細(xì)胞癌[1]。多數(shù)皮膚惡性腫瘤不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，且死亡率也較低，但皮膚癌仍能造成明顯的功能和外形缺損，尤其是發(fā)生在面部的皮膚癌。早期的手術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)是目前臨床上治療面部巨大皮膚癌的常用術(shù)式，但手術(shù)對面部外觀和功能的影響較大，近年來，由于國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們在重視基本健康問題的同時(shí)，對面部外觀的重視程度也在隨之增加，尤其是對面部皮膚修復(fù)，因此，針對面部腫瘤切除后缺損修復(fù)方式的選擇顯得尤為重要。基于此，本研究旨在探究采用雙葉瓣修復(fù)面部巨大皮膚癌切除后缺損的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2019年12月本院收治的面部皮膚癌患者10例為研究對象，其中男7例，女3例；年齡62～91歲，平均（74.1±4.2）歲；基底細(xì)胞癌7例，鱗狀細(xì)胞癌3例；病程6～14個(gè)月，平均（9.6±1.3）個(gè)月；面部腫瘤組織平均面積（6.2±1.3）×（4.0±0.3）cm2。入院后均行腫瘤活檢確診為皮膚癌，腫瘤均累及皮膚層，未侵及骨質(zhì)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于皮膚癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫塊經(jīng)活檢病理學(xué)檢查確診為基底細(xì)胞癌或鱗狀上皮細(xì)胞癌；病變部位處于面部；術(shù)前未經(jīng)過放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；肝、腎、心等重要臟器功能障礙者；合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重感染者。

1.3 方法 全部患者經(jīng)術(shù)前評估無手術(shù)禁忌后，采取全麻下手術(shù)治療，全麻成功后患者取仰臥位，沿腫物邊緣3～4 mm正常皮膚處設(shè)計(jì)切口，徹底切除原發(fā)灶，將切口邊緣組織切除并送檢，先確定檢驗(yàn)結(jié)果為陰性，再設(shè)計(jì)修復(fù)皮瓣。腫瘤病灶切除后遺留缺損范圍為4.0 cm×4.0 cm～6.5 cm×4.0 cm。于切口周邊設(shè)計(jì)面部雙葉瓣修復(fù)缺損：首先明確皮瓣旋轉(zhuǎn)方向確定中心點(diǎn)，設(shè)計(jì)第一葉皮瓣位于缺損下方位置，第二葉皮瓣在第一葉下方位置，取相同圓心，設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)半徑。于面肌淺表將雙葉皮瓣分離，皮下脂肪應(yīng)留在皮瓣上，皮瓣充分向后分離，以利向上旋轉(zhuǎn)，設(shè)計(jì)第一葉皮瓣與缺損面積相同，第二葉皮瓣面積略小于第一葉皮瓣。利用第一葉填充修復(fù)手術(shù)缺損區(qū)，第二葉填充第一葉缺損，第二葉供區(qū)缺損經(jīng)充分游離周圍皮下后縫合。保證第一葉皮瓣的缺損長軸與長軸間的夾角以及第二葉皮瓣的缺損長軸與長軸間的夾角分別控制在45°～50°以及90°～100°，而第一葉與第二葉皮瓣長軸之間的夾角控制在45°～50°為宜，修復(fù)皮瓣后，選擇4-0可吸收縫線將皮下組織層縫合，皮膚層選擇5-0可吸收縫線。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行抗感染等常規(guī)治療，局部采用頭套進(jìn)行包扎加壓，術(shù)后1周左右拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo) 持續(xù)隨訪，統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)情況，評估眼瞼閉合功能有無異常，檢查局部瘢痕情況以及面部外觀情況、是否存在面部神經(jīng)損傷的癥狀?；颊叩臐M意度問卷分為很滿意、滿意及不滿意。

2 結(jié)果

術(shù)后1例切口皮緣尖端出現(xiàn)小灶發(fā)黑壞死，未合并感染，經(jīng)及時(shí)的對癥處理后最終痊愈。其他患者均無皮瓣壞死情況發(fā)生，切口Ⅰ期愈合。治療后對所有患者隨訪1～3年，患者面部外觀恢復(fù)正常，無明顯瘢痕，眼瞼可正常閉合，未發(fā)生面神經(jīng)損傷的情況，復(fù)發(fā)率為0%，末次隨訪滿意度：滿意6例，非常滿意4例，不滿意0例。

典型病例，患者，男，78歲，以“發(fā)現(xiàn)左面部腫物7個(gè)月余”為主訴入院，查體：左側(cè)頜面部近下眼瞼處見一隆起病灶，病灶中心凹陷、潰爛、潮濕，邊緣皮膚隆起，門診腫物活檢病理示：（左面部腫物活檢）鱗狀上皮成分癌變。收住入院，在全麻下行“左面部皮膚癌切除、雙葉皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”治療，術(shù)中冰凍提示切緣及基底腫瘤無殘留，設(shè)計(jì)左面部雙葉皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，將供瓣區(qū)直接拉攏，縫合時(shí)采用分層間斷縫合。皮瓣無張力修復(fù)創(chuàng)面，檢查下瞼形態(tài)，顯示修復(fù)滿意，為Ⅰ期愈合，持續(xù)隨訪3年顯示面部無明顯瘢痕，恢復(fù)較好，腫瘤未復(fù)發(fā)，無下瞼外翻現(xiàn)象。見圖1。

圖1 患者左面部鱗狀細(xì)胞癌

3 討論

面部皮膚癌的治療主要以手術(shù)徹底切除病灶為主。因面部具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，加之面部供皮區(qū)活動(dòng)范圍的局限性，尤其是面部皮膚癌范圍較大時(shí)，需切除較多組織，嚴(yán)重影響患者面部外觀形態(tài)[3]，明顯提高了臨床面部缺損組織的修復(fù)難度，面部病損的修復(fù)現(xiàn)已成為全球頜面外科醫(yī)師的共同難題[4]。面部病損的首要任務(wù)為徹底切除病灶，其次是做好功能維護(hù)，且應(yīng)盡量做好患者容貌的修復(fù)?；诿廊莺臀骞俟δ艿目紤]，在設(shè)計(jì)手術(shù)皮膚切口時(shí)要了解面部的皺紋線、張力線、輪廓線的走向，將切口長軸設(shè)計(jì)的與之平行，這樣才能獲得較好的美學(xué)效果。當(dāng)病損范圍較大，無法一期縫合時(shí)，常用的修復(fù)方法包括全厚皮片修復(fù)、裂層皮片修復(fù)、游離復(fù)合皮瓣（顯微血管吻合瓣）轉(zhuǎn)移帶蒂皮瓣等。游離帶蒂皮瓣因供受區(qū)時(shí)由于膚色有明顯差別，操作難度相對較大，手術(shù)后易發(fā)生皮瓣壞死，并且該手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，不利于臨床推廣[5]。由于面部皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性，皮膚的厚薄、顏色、皮紋、彈性等均不同于身體其他部位皮膚，所以無論從美學(xué)還是功能上考慮，病損鄰近區(qū)域的皮瓣均是最合適的修復(fù)組織，利用臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)應(yīng)作為面部缺損修復(fù)的首選[6]。

1918年雙葉瓣修復(fù)被國外學(xué)者首次提出，隨后大批學(xué)者對其進(jìn)行了深入研究，結(jié)果表明，該修復(fù)方式可有效修復(fù)面部皮膚癌術(shù)后缺損，修復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)游離皮瓣修復(fù)[7-8]。無論是傳統(tǒng)游離皮瓣還是帶蒂皮瓣修復(fù)均存在第二術(shù)區(qū)，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多，創(chuàng)傷較大，且手術(shù)操作較復(fù)雜，療效不佳；而應(yīng)用雙葉瓣修復(fù)無需開辟第二術(shù)區(qū)，可縮短手術(shù)時(shí)間，明顯減少術(shù)中出血量，對患者的創(chuàng)傷相對較小，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者的滿意度[9]。與常規(guī)修復(fù)方式相比，雙葉瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①取材于病灶鄰近的皮膚，可使修復(fù)后的膚色、質(zhì)地、功能等與未受損的皮膚相似，修復(fù)后外觀自然，對容貌修復(fù)效果較好；②繼發(fā)缺損區(qū)域可通過游離皮下組織后直接縫合，無需進(jìn)行植皮，相對創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；③基本無色素沉著現(xiàn)象發(fā)生，美觀度更高；④受區(qū)組織非直接縫合，眼、鼻、口等部位無位移情況出現(xiàn)，患者面部容貌及功能得以較好的修復(fù)和保留。設(shè)計(jì)雙葉皮瓣時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①皮瓣設(shè)切口縱軸線應(yīng)盡量與皺紋線、張力線、輪廓線的走向相一致，從而能減少術(shù)后的瘢痕發(fā)生。②第一葉皮瓣大小需與缺損面積相一致，以免牽拉鼻翼周邊、眼瞼等周圍組織結(jié)構(gòu)。③皮瓣旋轉(zhuǎn)角度與總旋轉(zhuǎn)角度適宜，更利于術(shù)后恢復(fù)，避免角度不適宜造成的雙葉皮瓣扭曲變形情況。皮瓣長軸扭曲成角可楔形切除校正。④雙葉瓣剝離范圍廣，不適合瘢痕體質(zhì)患者。⑤術(shù)中注意保護(hù)、修復(fù)重要解剖結(jié)構(gòu)，如眼瞼、神經(jīng)等。

綜上所述，雙葉皮瓣轉(zhuǎn)移方式對創(chuàng)面的修復(fù)效果較好,可使患者獲得較好的面部外觀修復(fù)及功能重建，并有效提升預(yù)后效果，值得臨床推廣應(yīng)用。