胡柯，莊水龍

（湖南省益陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南 益陽 413000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥醫(yī)學科比較常見的一類疾病，可由肺內(nèi)和/或肺外因素所致，顯著特征為頑固性低氧血癥和進行性呼吸窘迫，發(fā)病因素較多，且不同病因所致ARDS機制存在差異[1]。ARDS患者存在明顯的呼吸困難、血流動力學紊亂等表現(xiàn)，導致患者出現(xiàn)呼吸與循環(huán)受累的病因更加復(fù)雜，常有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)[2]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)與識別，快速判斷病因，及時診斷，對于提高ARDS預(yù)后具有積極的意義[3]。肺部超聲評分（十二區(qū)分法）可根據(jù)不同肺區(qū)域超聲影像學表現(xiàn)對肺部情況進行評分，然后根據(jù)評分結(jié)果判斷其嚴重程度[4]，但關(guān)于其在ARDS病因、血流動力學及預(yù)后評估方面的報道較少?；诖?，本研究選取本院2020年3月至2021年3月收治的40例ARDS患者作為研究對象，旨在探究重癥超聲評估ARDS患者血流動力學及預(yù)后價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2020年3月至2021年3月收治的40例ARDS患者，根據(jù)預(yù)后結(jié)果分為存活組（n=28）與死亡組（n=12）。存活組男13例，女15例；年齡45～85歲，平均（63.84±2.64）歲；病理分型：肺內(nèi)源性15例，肺外源性13例。死亡組男5例，女7例；年齡48～85歲，平均（65.36±2.99）歲；病理分型：肺內(nèi)源性7例，肺外源性5例。兩組年齡、性別、病理分型比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、床旁超聲和實驗室指標確診，符合ARDS標準[5]（急性發(fā)病、氧合指數(shù)＜300 mmHg、X線正片可見雙肺斑片陰影、無左房壓力增高或肺動脈嵌頓壓增高的證據(jù)）；臨床資料完整。排除標準：嚴重低氧血癥、氣胸、顱內(nèi)高壓者；胸壁手術(shù)者；妊娠期或哺乳期女性；精神或意識障礙者；合并＞2個肺外器官衰竭或障礙等者。

1.2 方法 所有患者轉(zhuǎn)入ICU時均接受床旁超聲監(jiān)測，進行心臟超聲評估與十二區(qū)肺部超聲評估，其中心臟超聲評估經(jīng)胸超聲心動圖實施心尖四腔心切面檢查，以Siemens法測定左室射血分數(shù)（LVEF），了解左室收縮能力。肺部超聲評估選擇飛利浦HD7超聲診斷儀，相陣凸面探頭，頻率為3.5～10.0 MHz。檢查時，取仰臥位，為確保檢查結(jié)果干擾因素較少，均由同一位超聲檢查人員完成肺部超聲檢測與觀察，檢查雙側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁共12個區(qū)域情況，并留存視頻資料，便于實施肺部超聲評分（LUS）。

1.3 觀察指標 比較存活組與死亡組肺部超聲（LUS）評分、預(yù)后指標、血流動力學指標、肺功能指標等；比較不同病情程度患者LUS評分；比較不同病因患者LUS評分。LUS根據(jù)超聲影像評價[6]，①正常通氣區(qū)（N）：肺滑動征伴A線或＜2個單獨B線；②中度肺通氣減少區(qū)：典型、多發(fā)B線（B1）；③重度肺通氣減少區(qū)：多發(fā)融合B線（B2）；④肺實變區(qū)：組織影像伴典型支氣管充氣征。根據(jù)各個區(qū)域嚴重表現(xiàn)評分，N為0分、B1為1分、B2為2分、C為3分。共12個區(qū)域，總分36分，評分越高表示病情越嚴重。預(yù)后指標包括急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分、臨床肺部感染評分（CPIS），其中APACHEⅡ評分又包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分，評分越高表明患者的病情越重，則預(yù)后越差，死亡率越高；SOFA評分則包括呼吸機支持、血小板、膽紅素、平均動脈壓、多巴胺、去甲腎上腺素、GCS評分、肌酐及尿量等，每天評估記錄最差值，評分越高表明預(yù)后越差；CPIS評分包括體溫、氧合指數(shù)、氣管分泌物、白細胞計數(shù)、X線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)及肺部浸潤進展等，評分最高12分，評分≤6分時停用抗生素，評分越高表明肺部感染越嚴重。血流動力學指標包括平均動脈壓（MAP）、二氧化碳分壓（PaCO2）采用血流動力學監(jiān)測儀監(jiān)測，均按照儀器規(guī)范操作，做好記錄。呼吸功能指標包括左室射血分數(shù)（LVEF）、呼氣末正壓（PEEP），LVEF采取心臟彩超監(jiān)測與測定，而PEEP根據(jù)機械通氣呼吸機相關(guān)參數(shù)進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組LUS評分、預(yù)后指標、血流動力學指標、肺功能指標等比較 存活組LUS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分、PEEP、PaCO2均低于死亡組，而LVEF、MAP均高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組LUS評分、預(yù)后指標、血流動力學指標、肺功能指標等比較（±s）

表1 存活組與死亡組LUS評分、預(yù)后指標、血流動力學指標、肺功能指標等比較（±s）

注：LUS，肺部超聲；APACHEⅡ，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)；SOFA，序貫器官衰竭估計；CPIS，臨床肺部感染評分；PEEP，呼氣末正壓；PaCO2，二氧化碳分壓；LVEF，左室射血分數(shù)；MAP，平均動脈壓

指標LUS評分（分）APACHEⅡ評分（分）SOFA評分（分）CPIS（分）PEEP（cmH2O）PaCO2（mmHg）LVEF（%）MAP（mmHg）存活組（n=28）12.28±2.85 15.74±6.08 14.59±1.84 5.52±1.85 8.39±2.33 38.20±10.25 0.655±0.135 87.69±21.20死亡組（n=12）23.20±4.31 22.58±8.17 20.49±6.52 7.86±2.83 13.48±3.52 48.58±10.96 0.521±0.115 58.96±28.61 t值62.475 2.936 4.458 3.112 5.407 2.876 2.998 3.121 P值0.000 0.006 0.000 0.004 0.000 0.007 0.005 0.003

2.2 不同病情程度患者LUS評分比較 重度LUS評分＞中度＞輕度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同病情程度患者LUS評分比較（±s，分）

表2 不同病情程度患者LUS評分比較（±s，分）

病情程度輕度（n=10）中度（n=10）重度（n=20）F值P值LUS評分9.68±1.64 14.29±1.48 23.10±4.16 66.594 0.000預(yù)測值7.0 11.0 18.0

2.3 不同病因患者LUS評分比較 肺外源性患者LUS評分明顯低于肺內(nèi)源性患者（P＜0.05），見表3。

表3 不同病因患者LUS評分比較（±s，分）

表3 不同病因患者LUS評分比較（±s，分）

注：LUS，肺部超聲

組別肺內(nèi)源性肺外源性t值P值例數(shù)22 18 LUS評分22.18±3.97 11.39±2.63 9.881 0.000

3 討論

ARDS可由肺內(nèi)外多種病因所致，如休克、嚴重感染、燒傷等，病理生理表現(xiàn)為肺部毛細血管內(nèi)皮細胞與肺泡上皮細胞損傷等所致肺泡水腫、彌漫性肺間質(zhì)水腫和透明膜形成，病理生理特征在于肺容積減少、嚴重通氣/血流比例失調(diào)等[7]。根據(jù)氧合指數(shù)、PEEP等可將其分為輕度、中度、重度，盡早明確診斷和處理，可避免病情加重，對預(yù)后具有積極的意義。目前，早期評估ARDS病情及預(yù)后的參數(shù)有限，如計算機斷層掃描、氧合指數(shù)等，盡管APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分也有一定的參考價值，但無法廣泛開展。隨著床旁超聲在ARDS患者中廣泛開展，肺部超聲評分具有較高的參考價值，可用于病情評估、預(yù)后預(yù)測中，但關(guān)于其評估結(jié)果與血流動力學等相關(guān)性還有待進一步探究。

本研究結(jié)果顯示，存活組LUS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分、PEEP、PaCO2均低于死亡組，而LVEF、MAP均高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明死亡患者轉(zhuǎn)入ICU時相關(guān)指標較差，而LUS評分和其他指標一致性較強；隨著病情程度加重，LUS評分明顯增加（P＜0.05），重度＞中度＞輕度，表明ARDS患者病情與LUS評分密切相關(guān)；肺外源性患者LUS評分顯著低于肺內(nèi)源性患者（P＜0.05），可見外源性病因患者起初的肺部LUS評分較好。肺部超聲操作簡單方便，可床旁實施，也可重復(fù)性操作，價格低廉，輻射較少。有研究[8]顯示，肺部超聲在多種肺部疾病診治中均有明顯的優(yōu)勢，如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、心源性肺水腫、肺不張、氣胸等，國外也有研究[9]發(fā)現(xiàn)床旁肺部超聲能精確評估呼吸機相關(guān)性肺炎抗菌治療中再通氣面積變化情況，和CPIS評分共同提供科學的指導。本研究中發(fā)現(xiàn)LUS評分和疾病嚴重程度相關(guān)性較強，因在早期階段難以發(fā)現(xiàn)肺通氣的缺失，而LUS評分范圍則可說明病情輕重程度，從而評估早期結(jié)果。LUS評分能評估ARDS肺部通氣面積改變，且對膿毒性休克并發(fā)ARDS早期液體復(fù)蘇時肺通氣喪失改變有較高評估價值，發(fā)現(xiàn)該改變早于氧合指數(shù)，進一步證實LUS在早期ARDS診治中的應(yīng)用價值。LUS評分評估ARDS病情嚴重程度，為未來肺部超聲預(yù)測肺損傷嚴重程度與評估死亡率提供了條件，可聯(lián)合氧合指數(shù)等參數(shù)對病情進行分級，且氧合指數(shù)可更早預(yù)測ARDS病情程度，從而可作為早期、快速、簡便的診治手段應(yīng)用在ARDS患者中[10]。此外，本研究結(jié)果還顯示，肺外源性患者LUS評分明顯低于肺內(nèi)源性患者（P＜0.05）。表明結(jié)合APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分等綜合判斷，可進一步明確病因，從而對癥治療，改善預(yù)后。

綜上所述，床旁超聲評估ARDS患者LUS評分情況，可為臨床早期評估ARDS病情、病因、預(yù)后提供參考依據(jù)，結(jié)合血流動力學指標變化、APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分等綜合評估，具有較高的臨床應(yīng)用價值。