孫亭立，淦勤，劉合春

（九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000）

膽總管結(jié)石是臨床常見病，多發(fā)病，其導致的急性化膿性膽管炎為臨床上常見的一種急腹癥，具有起病急、進展快、死亡率高等特點，要求患者入院后進行有效抗感染治療，以控制病情，但臨床療效不佳。相比之下，急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）作為治療一種內(nèi)鏡膽道減壓手段，操作技術(shù)得到不斷發(fā)展、完善，已經(jīng)開始取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，在急性化膿性膽管炎治療中具有明顯優(yōu)勢[1]?；诖?，本研究旨在探討急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療急性化膿性膽管炎患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2019年3月本院收治的急性化膿性膽管炎患者70例，根據(jù)治療方案不同分為對照組與研究組，各35例。對照組男19例，女16例；年齡31～75歲，平均年齡（55.3±3.3）歲；病因：膽總管結(jié)石33例，膽道惡性腫瘤2例。研究組男18例，女17例；年齡30～75歲，平均年齡（55.9±3.0）歲；病因：膽管總結(jié)石34例，膽道惡性腫瘤1例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛或同時存在黃疸，血白細胞升高至15×109/L以上，或同時出現(xiàn)神志、低血壓改變，膽汁培養(yǎng)為陽性，結(jié)合生化檢驗、影像學檢查等明確診斷為急性化膿性膽管炎；患者臨床資料和檢測數(shù)據(jù)均完整；血尿常規(guī)正常，血壓、血糖等均得到控制。排除標準：合并其他重大創(chuàng)傷；入院前即死亡；中途退出研究。

1.3 方法 對照組入院后，立即對患者進行全身支持、抗感染、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，以控制患者病情。

研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用急診ERCP手術(shù)在本院內(nèi)鏡室治療，術(shù)前保持俯臥位，取20 mg 654-Ⅱ肌注、10 mg地西泮靜脈注射、50 mg哌替啶肌注進行給藥（心率＞120次/min者不可使用阿托品等藥物），并進行吸氧、心電監(jiān)護等干預(yù)。應(yīng)用十二指腸鏡進行術(shù)前檢查，明確病因，及時回抽膽汁、造影劑等，降低膽道壓力。期間，應(yīng)采取導管導絲輔助插管技術(shù)，選擇性膽管插管，在導絲插到肝門部位時，先回抽膽汁進行細菌培養(yǎng)，再注入少量造影劑促使膽管顯影，判斷導管超過梗阻位置后，再注入少量造影劑，促使膽管樹造影。根據(jù)患者實際情況以及檢查結(jié)果，進行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、膽道塑料內(nèi)支架引流術(shù)等治療。術(shù)后進行抗炎、補液、止血、抑酸以及鼻膽管沖洗處理，5～7 d后經(jīng)鼻膽管造影進行復查。

1.3 觀察指標 ①比較兩組治療效果，評價標準：顯效，治療24 h后，患者腹痛等癥狀消失，并結(jié)合血壓、心率、體溫等生命體征恢復正常，且趨于穩(wěn)定，白細胞計數(shù)、酶學指標、膽紅素等實驗室檢查結(jié)果降低至正常范圍；有效，治療24 h后，患者腹痛等癥狀消失或明顯減輕，血壓、心率、體溫等生命體征趨于穩(wěn)定，白細胞計數(shù)、酶學指標、膽紅素等實驗室檢查結(jié)果提示顯著下降；無效，治療24 h后，上述觀察指標均無明顯改善，需轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，或死亡?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前后直接膽紅素、總膽紅素指標變化和死亡率。③比較兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽道感染、急性胰腺炎、出血、膽道穿孔、感染性休克等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率為97.1%，高于對照組的77.1%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups

2.2 兩組治療前后膽紅素指標比較 治療后，研究組總膽紅素、直接膽紅素指標水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后總膽紅素、直接膽紅素指標水平比較（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of total bilirubin and direct bilirubin levels between the two groups before and after treatment(±s,μmol/L)

表2 兩組治療前后總膽紅素、直接膽紅素指標水平比較（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of total bilirubin and direct bilirubin levels between the two groups before and after treatment(±s,μmol/L)

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值總膽紅素治療前135.3±36.1 135.4±35.8 0.012 0.495治療后18.6±1.2 30.5±3.1 21.179 0.000直接膽紅素治療前76.6±11.4 76.8±11.0 0.075 0.470治療后10.2±0.6 19.9±2.4 23.197 0.000

2.3 兩組死亡率比較 研究組死亡率為0.0%，低于對照組的17.1%（6/35），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.557，P=0.033）。

2.4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組圍術(shù)期出現(xiàn)膽道穿孔1例、出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）；對照組圍術(shù)期出現(xiàn)膽道感染2例、急性胰腺炎2例、感染性休克2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%（6/35）；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.270，P=0.260）。

3 討論

急性化膿性膽管炎作為一種嚴重膽管疾病，容易因腫瘤、蛔蟲、膽管結(jié)石、胰腺炎或者狹窄等繼發(fā)感染或膽道梗阻而致病，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克、寒顫并存在并發(fā)內(nèi)毒素血癥、敗血癥、多器官功能衰竭等嚴重病癥的風險，死亡率高達50%[2-3]。急性化膿性膽管炎的治療關(guān)鍵為減壓引流，既往以外科手術(shù)為膽管引流主要方法，但急診手術(shù)的風險系數(shù)較高，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此，需選擇科學、合理的手術(shù)方式[4-5]。

相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)在急性化膿性膽管炎治療中的優(yōu)勢日益被肝膽外科、消化內(nèi)科醫(yī)師的認可，ERCP手術(shù)作為一種重要診療手段，同時兼具診斷、治療功能，并可據(jù)此分為診斷性ERCP與治療性ERCP，診斷性ERCP由于其有創(chuàng)性操作，診斷時可引起膽道穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥，加重原有胰腺炎病情，通常以B超等影像學技術(shù)代替[6]。ERCP手術(shù)的技術(shù)瓶頸為選擇性插管，本研究使用導絲完成目標管腔的插管技術(shù)，大幅度提高了插管成功率，并縮短了操作時間，且有效降低并發(fā)癥發(fā)生的風險系數(shù)，從而降低患者死亡率。本研究中研究組死亡率低于既往研究[7]，考慮與樣本量小、急診患者自身身體素質(zhì)、操作者插管技術(shù)等相關(guān)。同時，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可見在常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上加用急診ERCP手術(shù)治療，不會增加患者并發(fā)癥，且因急診ERCP手術(shù)能在短時間內(nèi)控制患者病情，能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，而本研究受限于樣本量較小的因素，結(jié)果的準確性有待進一步研究分析。此外，研究組治療總有效率為97.1%，高于對照組的77.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明急診ERCP手術(shù)在急性化膿性膽管炎治療中具有快速控制患者病情的優(yōu)勢。此外，治療后，研究組總膽紅素、直接膽紅素指標水平均低于對照組（P＜0.05），這與急診ERCP手術(shù)短時間內(nèi)引流、降低膽道壓力的作用密切相關(guān)。然而，臨床醫(yī)師在對急性化膿性膽管炎患者實施急診ERCP手術(shù)治療時，應(yīng)把握急診ERCP手術(shù)的應(yīng)用指征，保證治療效果與安全性，而有學者認為急診ERCP手術(shù)治療指征為：①膽管炎的發(fā)病原因不明確者；②經(jīng)保守內(nèi)科治療提示24～36 h內(nèi)無效，甚至病情惡化者[8-10]；③患者年齡偏大，且伴發(fā)多種疾病或重大疾病，進行手術(shù)麻醉風險系數(shù)較高[11-12]；④既往有多次膽道手術(shù)史者；若急性化膿性膽管炎患者需進行急診內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)或取石治療，應(yīng)把握相關(guān)指征，如患者情況良好，不存在凝血機制異?；蛘哐簞恿W障礙[13-15]，臨床醫(yī)師在治療急性化膿性膽管炎時應(yīng)注意上述指征，以保證患者治療有效性和安全性。

綜上所述，急性化膿性膽管炎患者實行急診ERCP手術(shù)治療的療效顯著，可快速控制患者病情，預(yù)防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，且可有效改善患者膽紅素等實驗室指標，降低死亡率，值得臨床推廣。但本研究因樣本量較少，對急性化膿性膽管炎患者在常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上加行急診ERCP手術(shù)治療是否會切實降低并發(fā)癥發(fā)生率，仍有待進一步分析，以提高研究結(jié)果的科學性和精準性。