徐智文，胡鳳霞

（德興市人民醫(yī)院腫瘤科，江西 上饒 334200）

肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，且臨床發(fā)病率及病死率均較高，是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的第二位惡性腫瘤，且隨著我國(guó)乙型肝炎及肝硬化的高發(fā)，肝癌的發(fā)生率一直居高不下[1]。因肝癌早期并無(wú)特異性，患者早期并無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中晚期，并常伴有肝硬化。目前臨床對(duì)于晚期肝癌暫無(wú)有效的方法，以往治療晚期肝癌多采用外科手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)切除率低，且復(fù)發(fā)率較高，僅有約20%的晚期肝癌患者適合外科手術(shù)切除治療[2]。肝移植術(shù)是臨床治療晚期肝癌的有效方式，但基于國(guó)內(nèi)患者較多、經(jīng)濟(jì)等因素，肝移植術(shù)無(wú)法廣泛開(kāi)展[3]。因此，尋找一種可有效治療晚期肝癌的方案非常重要。介入治療是臨床常用的治療方法，但遠(yuǎn)期生存率較低。體部伽瑪?shù)妒且环N立體定向放射技術(shù)利用影像診斷設(shè)備，可精準(zhǔn)進(jìn)行放療，療效顯著。而高強(qiáng)度聚焦超聲刀是近年來(lái)新興的無(wú)創(chuàng)腫瘤治療方式，對(duì)腫瘤起到高溫消融增效的作用，在與放療聯(lián)合治療肝癌中受到臨床廣泛關(guān)注?；诖耍狙芯恐荚谔接懜邚?qiáng)度聚焦超聲刀治療晚期肝癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月本院收治的60例晚期肝癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡42～72歲，平均年齡（58.23±8.48）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)17例；腫瘤位置：左肝12例，右肝18例。觀察組男17例，女13例；年齡43～71歲，平均年齡（58.46±8.74）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)14例，B級(jí)16例；腫瘤位置：左肝13例，右肝17例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬栽负炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI、甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)志物或穿刺病理活檢確診者；胸腹壁皮膚完整者；無(wú)外科手術(shù)指征或拒絕采用外科手術(shù)切除者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月者；伴有腰背、腹部疼痛或酸脹不適，食欲較差者；卡氏評(píng)分（KPS）＞70分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；既往有重大手術(shù)史者；合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙者；伴有精神疾病者；長(zhǎng)期臥床患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用體部伽瑪?shù)吨委煟翰捎肙URQGD型體部伽瑪?shù)叮鶕?jù)患者的病變位置，采用仰臥位或俯臥位并運(yùn)用真空墊制作固定肝部病變的體模；并根據(jù)病變部位的不同，患者俯臥或仰臥在伽瑪?shù)扼w架上，采用16層螺旋CT，設(shè)置層間距為1～5 mm，進(jìn)行持續(xù)掃描。定位范圍：自膈頂上5 cm為上界，下界為右腎上級(jí)。采用可重復(fù)利用擺位架在病灶周邊選擇4個(gè)突出的骨性標(biāo)志物作體表標(biāo)記，并記錄其三維坐標(biāo)數(shù)值。在伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)上對(duì)定位CT影像進(jìn)行三維重建，勾畫(huà)臨床靶區(qū)、大體靶區(qū)與計(jì)劃靶區(qū)，制定放射治療計(jì)劃，設(shè)置劑量。其中大體靶區(qū)是指肉眼可見(jiàn)的肝癌病灶，包括淋巴結(jié)節(jié)區(qū)、臨床靶區(qū)（大體肝癌靶區(qū)+亞臨床病灶），計(jì)劃靶區(qū)在腫瘤靶區(qū)的基礎(chǔ)上進(jìn)行外擴(kuò)?；驹瓌t：瘤體最大直徑≥5 cm患者外擴(kuò)0.5～1.0 cm，腫瘤最大直徑＜5 cm患者外擴(kuò)1.0～1.5 cm。對(duì)靶區(qū)及累及器官（正常的肝組織、小腸、胰腺、腎上腺、腎臟、胃、脊髓等）采用的劑量體積直方圖進(jìn)行計(jì)劃評(píng)估。結(jié)合放射物理及放射生物學(xué)原理，采用大分割立體定向放射技術(shù)，根據(jù)等劑量曲線(xiàn)50%～70%包繞，腫瘤直徑＜5 cm患者照射劑量為4～5 Gy/F，9～11次，每周5次，總劑量為45～55 Gy；腫瘤直徑≥5 cm患者照射劑量為3～4 Gy/F，8～13次，每周5次，總劑量40～50 Gy。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用高強(qiáng)度聚焦超聲刀，在放療結(jié)束后30 min，采用FEP-BY02高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)（北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司）進(jìn)行治療。根據(jù)腫瘤位置患者取右側(cè)臥位或平臥位，彩色超聲對(duì)肝癌病灶的位置、大小及周?chē)M織器官情況進(jìn)行確認(rèn)，以MRI或增強(qiáng)CT結(jié)果為基礎(chǔ)，并結(jié)合彩超明確靶區(qū)后，將內(nèi)置探頭旋轉(zhuǎn)進(jìn)入探查病灶，數(shù)據(jù)傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)中，在其0°～90°平面上對(duì)治療靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)。治療計(jì)劃包括治療層數(shù)、病變范圍、每層面積、治療點(diǎn)數(shù)及功率。超聲下采用超聲刀將腫瘤病變分為多個(gè)切面，采用點(diǎn)-線(xiàn)-面-體的遞進(jìn)治療方式作三維立體運(yùn)動(dòng)，對(duì)病變的各層面由深至淺，直至將預(yù)定靶區(qū)覆蓋，輸出功率150～300 W，單次治療時(shí)間＜30 min，隔1 d治療1次，每周3次。每例患者均行3～6次超聲刀治療。

治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行皮膚降溫、維持水電解質(zhì)平衡等干預(yù)，并注意觀察患者的肝臟損傷情況，觀察有無(wú)咳嗽、咳血、反跳痛等，并進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效，療效劃分標(biāo)準(zhǔn)參照《腫瘤放射治療學(xué)（第5版）》制定[4]：完全緩解，病灶消失維持4周以上；部分緩解，腫瘤直徑縮小≥30%且維持4周以上；穩(wěn)定，患者的腫瘤直徑縮?。?0%或增大＜25%；進(jìn)展，出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)病灶增大＞25%，或出現(xiàn)新的病灶?？傆行?（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前及治療4周后肝功能，采用日立7100型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽紅素（TBil）、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括乏力、發(fā)熱、腹部壓痛、食欲減退、黑便。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療后，兩組TBil、AST、ALT水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of liver function indexes between the two groups(±s)

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of liver function indexes between the two groups(±s)

注：TBil，總膽紅素；AST，門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。與本組治療前比較，a P＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值TBil（μmol/L）76.78±9.36 76.68±9.35 0.048 0.962 25.87±5.42a 22.12±5.03a 3.207 0.002 AST（U/L）61.53±9.42 61.54±9.38 0.005 0.996 25.85±4.12a 23.13±3.95a 3.014 0.004 ALT（U/L）55.68±4.47 55.53±4.45 0.150 0.881 30.89±1.96a 28.24±2.04a 5.924 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

3 討論

晚期肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，惡性程度高，且有較高的病死率，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第3位，可發(fā)于任何年齡段，其中以中年人群居多[5]。肝癌惡性程度較高，病情進(jìn)展較快，患者早期并無(wú)明顯的臨床癥狀，發(fā)展至中晚期肝癌多伴有肝硬化，采用手術(shù)切除率較低，約20%的患者適合手術(shù)切除治療，故對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的晚期肝癌患者，尋找一種可有效替代手術(shù)的方案具有重要的臨床意義。目前臨床治療晚期肝癌的方案有射頻消融術(shù)、放療及導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞等，均具有一定療效，但遠(yuǎn)期效果較差，復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者的肝功能會(huì)造成一定影響，且多次采用導(dǎo)管化學(xué)栓塞的患者會(huì)出現(xiàn)膽汁瘤，加重肝硬化，臨床療效總有效率較低[6]。因此，尋找一種有效的方法治療晚期肝癌具有重要意義。

相關(guān)研究指出，肝臟有較強(qiáng)的再生能力，對(duì)放射線(xiàn)的耐受性較差，采用放療易誘導(dǎo)肝損傷，對(duì)肝癌的放療劑量造成一定影響，并在一定程度上影響臨床療效[7]。體部伽瑪?shù)妒且环N立體定向放射技術(shù)，可降低對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損傷，且高劑量的對(duì)靶區(qū)進(jìn)行照射，可有效改善腫瘤局部的控制率、生存期及患者的生存治療。但其對(duì)乏氧細(xì)胞、血供區(qū)域及S期細(xì)胞并不敏感，會(huì)導(dǎo)致肝癌產(chǎn)生放射耐受，進(jìn)而造成病灶的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后TBil、AST、ALT水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在體部伽瑪?shù)兜幕A(chǔ)上加用高強(qiáng)度聚焦超聲刀治療晚期肝癌的效果顯著，有效改善患者肝功能，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。高強(qiáng)度聚焦超聲刀是一種治療腫瘤的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，易于接受，尤其對(duì)于晚期肝癌患者較為適用，可避免手術(shù)及介入性等方法治療帶來(lái)的并發(fā)癥，其可利用超聲波的聚焦性及穿透性，將高強(qiáng)度超聲波在極短的時(shí)間內(nèi)（0.1～0.2 s）將腫瘤靶區(qū)聚集產(chǎn)生＞65℃的高溫，將腫瘤組織凝固、變性、壞死，達(dá)到治療目的，且對(duì)鄰近組織的影響較小，不侵入患者的機(jī)體，有效對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，改善患者肝功能；而高強(qiáng)度聚焦超聲刀是一種熱療技術(shù)，與精確的放療聯(lián)合使用可增強(qiáng)對(duì)晚期肝癌的治療效果，且因肝臟是放療的晚反應(yīng)組織，亞致死性損傷修復(fù)能力較強(qiáng)，且對(duì)S期細(xì)胞、乏氧細(xì)胞并不敏感。同時(shí)高強(qiáng)度聚焦超聲刀可對(duì)放射的損傷進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)對(duì)放射不敏感的S期細(xì)胞、乏氧細(xì)胞有直接殺傷作用，進(jìn)而提升治療效果。同時(shí)高強(qiáng)度聚焦超聲刀對(duì)腫瘤細(xì)胞的熱敏感性高于正常細(xì)胞，可增加腫瘤周?chē)皟?nèi)部的血流量，增高周?chē)醴謮?，有效改善腫瘤缺乏氧的狀態(tài)，并增加放療的敏感性。體位伽瑪?shù)杜c高強(qiáng)度聚焦超聲刀均為無(wú)創(chuàng)治療方式，通過(guò)肌肉、皮膚等途徑進(jìn)行治療，會(huì)引起皮膚損傷及皮膚灼傷等不良反應(yīng)，但因體位伽瑪?shù)吨委煏r(shí)的皮膚受量較小，高強(qiáng)度聚焦超聲刀也可降低皮膚的熱輻射，兩者聯(lián)用并不會(huì)造成較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高[8]。

綜上所述，體部伽瑪?shù)兜幕A(chǔ)上加用高強(qiáng)度聚焦超聲刀治療可提升晚期肝癌患者的臨床療效，改善患者肝功能，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生。