趙海龍，何馨，陳學(xué)波

（利津縣中心醫(yī)院影像科，山東 東營 257400）

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）簡稱腎癌[1]，是臨床發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一[2]，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計腎癌患者中腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）所占比例高達(dá)70%左右[3]。腎透明細(xì)胞癌發(fā)病早期患者并無典型臨床表現(xiàn)[4]，目前臨床多利用影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果輔助診斷病情[5]，但部分學(xué)者針對多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)用于早期腎透明細(xì)胞癌的診斷價值存在一定爭議?；诖耍狙芯窟x取本院2018年2月至2019年12月收治的68例腎透明細(xì)胞癌患者作為研究對象，探討多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)用于早期腎透明細(xì)胞癌診斷及鑒別診斷價值，以期為提高此類病患臨床檢出效果提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年2月至2019年12月收治的68例腎透明細(xì)胞癌患者，其中男46例，女22例；年齡27～86歲，平均（49.32±0.15）歲；發(fā)病部位：左側(cè)33例，右側(cè)35例；病灶位置：腎上極29例，腎門水平12例，腎下極27例；臨床分級（病理檢查Fuhrman核）：Ⅰ級18例，Ⅱ級29例，Ⅲ級15例，Ⅳ級6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)后病理檢查確診發(fā)生腎透明細(xì)胞癌；術(shù)前因病情所需接受多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描；意識清醒，能遵醫(yī)囑配合影像學(xué)檢查；檢查前告知患者及家屬本研究內(nèi)容并征得同意，以獨(dú)立、自愿為原則簽署知情同意書；本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏者；體重指數(shù)（BMI）＞40 kg/m2者；心、肝、腎等機(jī)體重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時期女性腎透明細(xì)胞癌患者；意識不清，存在精神系統(tǒng)疾病者；復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移腎透明細(xì)胞癌患者；合并其他惡性腫瘤疾病者；合并其他腎臟疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 腎透明細(xì)胞癌患者均實(shí)施多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，指定同一名高年資、高職稱影像學(xué)檢查醫(yī)師完成相關(guān)操作。對比腎透明細(xì)胞癌患者多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描與術(shù)后病理檢查結(jié)果、強(qiáng)化情況、不同臨床分級（病理檢查Fuhrman核分級Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級）多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描CT值，將所得數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學(xué)軟件檢驗(yàn)后得出結(jié)論。

1.2.2 檢查方法 儀器選用德國西門子公司提供的64排螺旋CT掃描儀，掃描前15 min指導(dǎo)患者口服600 mL純凈水，掃描時協(xié)助其取仰臥位，連續(xù)平掃范圍自膈上至腹主動脈分叉處，參數(shù)：管電流380～400 mA、層距5 mm、管電壓120 kV、螺距1.375∶1、層厚5 mm。平掃結(jié)束后由患者肘靜脈利用高壓注射器注入100 mL非離子造影劑（碘普羅胺，注射速度每秒3 mL），非離子造影劑注射后25 s、60 s、300 s分別采集動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像。將圖像輸入工作站行多平面圖像重建（multi-planar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等處理，所得最佳圖像由2名或以上影像學(xué)檢查醫(yī)師通過雙盲閱片法得出診斷結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描檢出率、強(qiáng)化情況、不同臨床分級CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出情況 68例腎透明細(xì)胞癌患者行多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描檢出65例，檢出率為95.59%（65/68）。

2.2 強(qiáng)化情況 68例腎透明細(xì)胞癌患者經(jīng)多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化占比最高（60.29%），與其他強(qiáng)化情況占比比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 68例腎透明細(xì)胞癌患者經(jīng)多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化情況分析Table 1 Analysis of 68 cases of renal clear cell carcinoma patients undergoing multi-slice spiral CT multi-phase enhanced scanning

2.3 CT值 68例腎透明細(xì)胞癌患者經(jīng)多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描結(jié)果表明，Ⅰ～Ⅱ級患者平掃CT值、高強(qiáng)化區(qū)皮質(zhì)期CT值、低強(qiáng)化區(qū)皮質(zhì)期CT值、高強(qiáng)化區(qū)髓質(zhì)期CT值、低強(qiáng)化區(qū)髓質(zhì)期CT值均低于Ⅲ～Ⅳ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同臨床分級腎透明細(xì)胞癌患者多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描CT值比較（±s）Table 2 Comparison of CT values of multi-slice spiral CT multi-phase enhanced scanning in patients with clear cell renal cell carcinoma of different clinical grades(±s)

表2 不同臨床分級腎透明細(xì)胞癌患者多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描CT值比較（±s）Table 2 Comparison of CT values of multi-slice spiral CT multi-phase enhanced scanning in patients with clear cell renal cell carcinoma of different clinical grades(±s)

臨床分級Ⅰ～Ⅱ級（n=47）Ⅲ～Ⅳ級（n=21）平掃25.51±8.69 33.02±9.95高強(qiáng)化區(qū)皮質(zhì)期117.98±15.66 132.02±21.54低強(qiáng)化區(qū)皮質(zhì)期64.95±10.56 76.25±12.33高強(qiáng)化區(qū)髓質(zhì)期95.92±15.64 112.69±20.36低強(qiáng)化區(qū)髓質(zhì)期73.86±10.53 83.64±14.19

2.4 圖像特征 1例左腎下極早期透明細(xì)胞癌患者行多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描圖像，見圖1～2。

圖1 左腎下極早期透明細(xì)胞癌Figure 1 Early clear cell carcinoma of the lower left kidney

圖2 左腎下極早期透明細(xì)胞癌Figure 2 Early clear cell carcinoma of the lower left kidney

3 討論

腎癌起源于腎小管上皮系統(tǒng)，根據(jù)細(xì)胞亞型不同可分為腎嫌色細(xì)胞癌、腎乳頭細(xì)胞癌、腎透明細(xì)胞癌等多種類型，其中以腎透明細(xì)胞癌最為常見[6]。目前臨床多采用化療、外科根治性手術(shù)、生物靶向藥物等方案治療腎透明細(xì)胞癌，但應(yīng)注意由于腎透明細(xì)胞癌患者預(yù)后與其病理學(xué)分級、治療方案等密切相關(guān)[7]，而病理學(xué)分級是決定治療方案的關(guān)鍵，提示盡早確診病情對保障患者療效及預(yù)后至關(guān)重要。腎透明細(xì)胞癌患者發(fā)病早期多無典型臨床表現(xiàn)，中后期可出現(xiàn)腰痛、血尿、腫塊等癥狀，因此，如何針對早期病例合理選擇檢查方法已成為廣大臨床醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

X線計算機(jī)體層攝影（computer tomography，CT）是在傳統(tǒng)X線片基礎(chǔ)上發(fā)展而來的影像學(xué)檢查技術(shù)，利用后處理技術(shù)可為臨床醫(yī)生提供更清晰、直觀的立體圖像，具有速度快、范圍廣、重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)無痛等特點(diǎn)[8]。多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描能清晰顯示病灶轉(zhuǎn)移、病灶局部血管與周圍組織器官空間解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系、病灶周圍組織，而多期動態(tài)增強(qiáng)技術(shù)能準(zhǔn)確顯示病灶血流情況，已成為現(xiàn)階段臨床用于診斷腎透明細(xì)胞癌的主要輔助檢查技術(shù)[9]。本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描腎透明細(xì)胞癌檢出率高達(dá)95.59%，其中以均勻強(qiáng)化所占比例最高（60.29%），此外，不同臨床分級患者CT值存在一定差異，與韓焱等[10]研究結(jié)果相符。

腎透明細(xì)胞癌的多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描鑒別診斷要點(diǎn)分析：①腎透明細(xì)胞癌多層螺旋CT平掃多呈等密度狀態(tài)，少見稍高密度影，部分病灶內(nèi)有斑點(diǎn)狀鈣化表現(xiàn)，其中病灶直徑＞3 cm者多表現(xiàn)出混雜密度，反之則呈均勻密度，腫瘤旁腎周間隙內(nèi)可見“線狀”“毛刺”結(jié)構(gòu)并伴腎周間隙改變，隨著病灶直徑增大、中心壞死區(qū)域隨之增加[11]；②腎透明細(xì)胞癌經(jīng)多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描時可見病灶多呈類圓形，動脈期多表現(xiàn)為“短刺”征、假包膜并伴不同程度中-高強(qiáng)化，靜脈期病灶強(qiáng)化程度較之前明顯下降，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度仍呈逐漸減弱表現(xiàn)，因此，多期掃描呈“快進(jìn)快出”特征[12]；③由于腎臟特殊生理特征，針對疑似腎癌患者行CT增強(qiáng)掃描時多呈皮質(zhì)、皮髓質(zhì)明顯強(qiáng)化，而導(dǎo)致診斷早期小腎癌時周圍正常腎臟組織強(qiáng)化可能對部分腫瘤組織造成“遮掩”從而導(dǎo)致誤診、漏診[13]；④腎透明細(xì)胞癌具有“快進(jìn)快出”的CT強(qiáng)化特征，由于此類病灶富含血供、小泡狀結(jié)構(gòu)，因此，多期增強(qiáng)掃描CT值顯著高于本身即缺乏血供的腎嫌色細(xì)胞癌、腎乳頭狀細(xì)胞癌；⑤早期腎透明細(xì)胞癌CT平掃呈低密度與腎囊腫具有一定相似性，但經(jīng)增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則增強(qiáng)利于與腎囊腫相區(qū)分。

綜上所述，應(yīng)用多層螺旋CT多期動態(tài)增強(qiáng)掃描對診斷早期腎透明細(xì)胞癌患者具有重要臨床價值，值得推廣。