李洪濤

（阜新市第二醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）神經(jīng)外科，遼寧 阜新 123000）

中老年人尤其是男性是高血壓腦出血（HCH）的高發(fā)群體，冬、春季節(jié)是HCH高發(fā)時(shí)期。機(jī)體血壓上升，腦部小動(dòng)脈發(fā)生病變，動(dòng)脈管壁發(fā)生局灶性出血、纖維樣病變，患者過(guò)度勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，會(huì)加重高血壓腦出血的癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，HCH在卒中患者中發(fā)病率高達(dá)48%，發(fā)病迅速，不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者殘疾、植物生存或死亡。臨床實(shí)踐證實(shí)，勞動(dòng)過(guò)度、情緒過(guò)激等均是誘發(fā)HCH的高危因素，發(fā)病早期患者以頭痛、惡心等癥狀為主，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)躁動(dòng)、偏癱等變化，發(fā)展到后期有嗜睡甚至昏迷癥狀。早期HCH患者臨床多采用保守治療，重癥、后期患者建議采用手術(shù)治療，HCH手術(shù)療法經(jīng)過(guò)多次變更，目前微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)的效果較為理想[2]，但局限于小范圍臨床治療?；诖?，本研究旨在探究微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血（HCH）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的高血壓腦出血患者98例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組，各49例。對(duì)照組男25例，女24例；年齡58～70歲，平均（65.37±4.25）歲。觀察組男26例，女23例；年齡57～69歲，平均（64.25±4.14）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT掃描腦部有血塊樣陰影；患者具有意識(shí)障礙、頭痛等典型HCH癥狀；均為過(guò)度勞動(dòng)或情緒激動(dòng)后發(fā)病[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查所有患者均達(dá)到手術(shù)出血量標(biāo)準(zhǔn)，患者清醒、嗜睡、朦朧未達(dá)到昏迷；患者及家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)；CT檢查確認(rèn)殼核、丘腦、小腦均有不同程度出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間＞72 h；合并腦動(dòng)脈瘤、腦干出血者；有卒中病史者；合并肝腎功能不全者；對(duì)手術(shù)麻醉藥過(guò)敏者。

1.2 方法 對(duì)照組采用小骨窗血腫清除術(shù)。操作如下：采用全麻方式，借助CT掃描在離血腫最近的腦皮層作切口，切口為馬蹄形皮瓣。用磨鉆打孔，然后用銑刀銑出骨窗，骨窗為直徑3 cm的圓形。剪開(kāi)硬腦膜，操作于顯微鏡下完成，將軟腦膜、蛛網(wǎng)膜依次剪開(kāi)，操作時(shí)注意避開(kāi)腦組織、血管。表層腦組織行電凝切開(kāi)，逐層剝離組織后到達(dá)血腫腔，借助相關(guān)儀器清除血腫。清除完成后，行止血操作，引流管置入血腫腔，引出殘余血液，術(shù)畢。

觀察組采用微創(chuàng)血腔置管手術(shù)。操作如下：全麻方式同對(duì)照組，根據(jù)CT掃描影像定位血腫聚集最多位置，在患者頭皮上做一縱向切口，切口長(zhǎng)約4.0 cm?？v行切口需直達(dá)顱骨，為保證手術(shù)視野清晰，需借助乳突牽開(kāi)器進(jìn)行手術(shù)。在顱骨上鉆孔，將硬腦膜切開(kāi)、懸吊，再次CT掃描在腦回?zé)o血管區(qū)進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较颉⑦M(jìn)針深度需根據(jù)患者具體情況，穿刺針固定后在血腫腔中植入引流管，選用帶芯“12號(hào)”硅膠腦室引流管，檢查引流管是否到達(dá)血腫腔的標(biāo)準(zhǔn)為回抽引流管能看到暗紅色血液。距切口2 cm，引流管皮下潛行引出、固定，接三重抗反流引流袋，切口逐層縫合，術(shù)畢。

術(shù)后12 h內(nèi)再次行CT檢查，未見(jiàn)引流管移位及血腫，將2萬(wàn)U尿激酶注入血腫腔，每天2次，注入后持續(xù)閉管3 h。在術(shù)后3 d左右若觀察到引流液顏色清亮，且復(fù)查無(wú)異常，進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，意識(shí)障礙、嘔吐、頭痛等癥狀完全消失，CT檢查顱腦正常；顯效，臨床癥狀有所緩解，CT檢查提示正常；有效，CT掃描顱腦有少數(shù)血腫殘留，頭痛、嘔吐癥狀稍有緩解；無(wú)效，癥狀未見(jiàn)改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)中出血量、殘余血腫量。③改良RANKIN量表（MRS量表）[4]：評(píng)估卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度，評(píng)分越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好；軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS量表）[5]：評(píng)估軀體化癥，包括肌肉酸痛、眼睛干澀、心血管癥狀等，分值越高提示患者軀體功能恢復(fù)越好。Barthel指數(shù)（BD）：評(píng)估患者日常生活能力，總分為100分，評(píng)分越高表明患者自理能力越強(qiáng)。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括消化道出血、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染及顱內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.88%，高于對(duì)照組的79.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、殘余血腫量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)49 49手術(shù)時(shí)間（min）35.25±5.26 13.45±4.21 22.650 0.000住院時(shí)間（d）22.50±6.12 15.80±6.50 5.253 0.000術(shù)中出血量（mL）56.25±15.20 38.40±10.24 6.818 0.000殘余血腫量（mL）19.36±4.25 14.25±2.35 7.365 0.000

2.3 兩組MRS、SSS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組MRS、SSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組SSS評(píng)分與BD指數(shù)高于對(duì)照組，MRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組MRS、SSS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組MRS、SSS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

注：MRS，改良RANKIN量表；SSS，軀體化癥狀自評(píng)量表；BD，Barthel指數(shù)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)49 49 MRS評(píng)分術(shù)前4.12±0.65 4.13±0.67 0.075 0.470術(shù)后2.25±0.35 1.20±0.36 14.639 0.000 SSS評(píng)分術(shù)前12.35±2.28 12.34±2.27 0.022 0.491術(shù)后24.25±6.25 29.50±5.27 4.495 0.000 BD指數(shù)78.53±12.24 92.25±14.37 5.088 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，低于對(duì)照組的20.41%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

腦出血是高血壓患者病情發(fā)展到后期的典型癥狀，血壓上升會(huì)使機(jī)體血液黏度升高，血管呈現(xiàn)纖維化病變[6]。因此，HCH發(fā)生后應(yīng)及時(shí)就診，避免病情惡化。HCH手術(shù)方法較多，與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)相比，微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。

微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術(shù)使用的是帶芯12號(hào)硅膠腦室引流管，針管合一，鉆孔后能直接將硅膠引流管置入血腫腔，回抽即可判斷引流管是否完全進(jìn)入血腫腔。與單一針管或軟管相比，帶芯軟管密封性良好，固定后基本不易脫位，術(shù)后能持續(xù)留在患者血腫腔中，輔以適量尿激酶溶栓治療，有助于快速清除血腫壁上的淤血塊，提高血腫清除率。與小骨窗血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，具有微創(chuàng)、出血量少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，尤其適合身體較差、年齡較大的HCH患者，手術(shù)能有效避免各種副損傷，風(fēng)險(xiǎn)較低。為保證穿刺手術(shù)的順利進(jìn)行，本研究術(shù)前行CT掃描，使用CT機(jī)進(jìn)行定位。與CT片定位相比，CT機(jī)定位能直接穿透患者頭皮，將血腫詳細(xì)情況直接“復(fù)制”到頭皮上，結(jié)合金屬標(biāo)志物能快速、準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，表明CT機(jī)具有較高的精準(zhǔn)性[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療HCH效果優(yōu)于小骨窗血腫清除術(shù)，與姜京超等[8]研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，在HCH患者治療中，微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的神經(jīng)功能。

對(duì)微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術(shù)的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)：①操作簡(jiǎn)單，顱骨鉆孔后即可將帶芯引流管置入無(wú)需開(kāi)顱直接完成定位穿刺即可，CT定位、針管一體化相結(jié)合，能有效保證穿刺角度、位置與頭皮及顱骨的一致性。②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)?shù)臈l件下，能顯著提升血腫清除率。在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行穿刺引流，能最大程度解除血腫占位副效應(yīng)，腦細(xì)胞及周?chē)M織受到損害較少，神經(jīng)功能得到顯著改善，患者軀體化癥狀減少，有效提升術(shù)后患者日常生活自理能力。③引流管避開(kāi)重要組織及血管后深入血腫腔，血腫清除率高，通過(guò)穿刺針管注入尿激酶能快速溶解血塊，同時(shí)進(jìn)行引流，血腫誘發(fā)的腦部微循環(huán)障礙解除，患者頭痛、意識(shí)障礙等癥狀得到快速緩解[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），殘余血腫量及術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明微創(chuàng)穿刺優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，采用微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效明顯優(yōu)于小骨窗血腫清除術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。