董新利，劉晗，于曉光，崔大平，蘇云，王洪勛，肖馳

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001）

在急診骨科中，橈骨遠(yuǎn)端骨折為常見病、多發(fā)病，約占前臂骨折的75%[1]。隨著社會老齡化的發(fā)展，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率逐年升高[2]，而骨折類型及治療方式?jīng)Q定了患肢功能恢復(fù)程度和患者日后的生活質(zhì)量[3]。本研究回顧性分析本院2016年1月至2019年3月收治的48例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，旨在探討老年colles骨折治療方式選擇策略和參考因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2019年3月收治的閉合性老年橈骨遠(yuǎn)端colles骨折患者48例，其中男17例，女31例；年齡60～89歲，平均年齡（78.7±7.5）歲；AO分型：B1型5例，B2型9例，B3型6例，C1型9例，C2型11例，C3型8例。據(jù)X片行術(shù)前數(shù)據(jù)測量：橈骨遠(yuǎn)端短縮1～6 mm，平均（4.6±1.1）mm；掌傾角-24°～5°，平均（-8.3±1.9）°；尺偏角-14°～17°，平均（11.3±2.2）°。根據(jù)治療方法不同分為手術(shù)組和保守組，各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；均簽署知情同意書；可獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲；開放骨折或陳舊骨折；既往存在腕部外傷史、手術(shù)史者；既往存在肌腱炎、腱鞘炎等影響腕關(guān)節(jié)功能評估者；存在精神異常等不能配合治療和隨訪者。

1.2 方法 保守組：手法復(fù)位遵循“拔伸牽引，折頂側(cè)按”原則。根據(jù)傷后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片查看骨折類型，評估病情并向患者及家屬做好病情告知。操作如下：患者仰臥位，取利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071）5 mL于骨折端行局部血腫內(nèi)麻醉，麻醉生效后術(shù)者需雙手握患者手部大小魚際處，雙拇指并攏后置于骨折遠(yuǎn)端，助手則站于術(shù)者對側(cè)，雙手握住肘部做反向牽引，持續(xù)數(shù)分鐘后將骨折遠(yuǎn)端向下成角折頂糾正背側(cè)移位，再將骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)擠壓糾正橈偏畸形，最后行石膏外固定保護(hù)。

手術(shù)組：根據(jù)患者具體情況可選用臂叢麻醉或全身麻醉。操作如下：患者取仰臥位，上臂近端敷氣囊止血帶備用，麻醉生效后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪單，止血帶充氣止血，壓力40 kPa，采用掌側(cè)入路，注意保護(hù)正中神經(jīng)及橈動脈，充分顯露骨折端后給予骨折塊依次復(fù)位，克氏針臨時固定，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者可植骨，C型臂透視見骨折對位對線良好，取合適長度T型鈦板鋪于骨折掌側(cè)，依次鉆孔、測深后擰入鎖定螺釘。必要時可根據(jù)橈骨形態(tài)對鈦板進(jìn)行預(yù)彎，放置時鈦板的橫板部分緊貼“分水嶺”，清點(diǎn)器械無誤后徹底止血、沖洗后縫合切口。行中立位行石膏托外固定保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者均需密切觀察指尖感覺及血運(yùn)變化，注意觀察石膏松緊度；可行消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合常規(guī)治療。保守組：復(fù)位后第3天、1周、2周、4周、6周、12周復(fù)查X線片評估骨折復(fù)位情況及骨折愈合進(jìn)程，必要時再次手法整復(fù)。復(fù)位后第1天即可行主-被動掌指及指間關(guān)節(jié)屈伸活動，復(fù)位后4～6周據(jù)X片評估后可拆除石膏托行腕關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。手術(shù)組：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，切口每3天換藥1次，術(shù)后2周拆線。術(shù)后6、12周復(fù)查X線片評估骨折復(fù)位情況及骨折愈合進(jìn)程。術(shù)后第1天即可行主-被動掌指及指間關(guān)節(jié)屈伸活動，日間給予早期功能鍛煉，夜間佩戴石膏或支具保護(hù)，根據(jù)病情變化逐漸開展腕關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。所有患者康復(fù)期間注意鍛煉強(qiáng)度和進(jìn)度的調(diào)整，避免骨折再移位，并注意加強(qiáng)肩肘關(guān)節(jié)的鍛煉，防止肩周炎等。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪，根據(jù)骨折愈合后X片測量掌傾角、尺偏角及橈骨遠(yuǎn)端短縮程度，并依據(jù)Cooneyt評估法[2]在傷后6個月時評定腕關(guān)節(jié)功能，隨訪結(jié)束時調(diào)查患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均（13.1±2.6）個月。保守組無皮膚破潰等并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)組切口均于一期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者骨折均為骨性愈合，兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)組橈骨短縮程度、尺偏角、掌傾角、末次隨訪時腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率均優(yōu)于保守組（P＜0.05）；保守組患者滿意度高于手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者隨訪情況統(tǒng)計(jì)表Table 1 Statistical table of patients'follow-up between the two groups

3 討論

隨著年齡的增長特別是絕經(jīng)后婦女經(jīng)常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松情況，而肢體活動不便等因素導(dǎo)致老年人成為橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要發(fā)病人群，如治療不當(dāng)可導(dǎo)致畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛等并發(fā)癥而影響日常生活，對于其治療方法可分為保守治療及手術(shù)治療。手法復(fù)位石膏復(fù)位一直被認(rèn)為是治Colles骨折的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[4-5]，目前大多學(xué)者建議使用此方法[6]。但隨著技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的患者進(jìn)行手術(shù)治療[7-8]。

手法復(fù)位保守治療優(yōu)點(diǎn)：①避免手術(shù)時的二次損傷，保留了骨膜完整性及血運(yùn)，可促進(jìn)骨折愈合；②骨折愈合后無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置；③老年人常合并糖尿病、高血壓、冠心病等內(nèi)科病，保守治療避免了麻醉風(fēng)險及術(shù)后可能導(dǎo)致切開感染風(fēng)險；④醫(yī)療費(fèi)用低，負(fù)擔(dān)輕；⑤骨折復(fù)位手法易掌握，學(xué)習(xí)周期短，易于推廣。缺點(diǎn)：①不能保證骨折塊的解剖復(fù)位；②石膏或夾板外固定不牢靠，常需密切觀察并調(diào)整松緊度，否則易出現(xiàn)復(fù)位移位；③因無鈦板內(nèi)固定，因此，功能鍛煉開始時間相對較晚，易出現(xiàn)僵硬；④需多次復(fù)查X片以評估骨折復(fù)位情況。切開復(fù)位手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)：①直視下復(fù)位，確保骨折塊的解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)面平整度；②骨折塊由鎖定鈦板螺釘牢固固定，有利于早期開展功能康復(fù)。缺點(diǎn)：①手術(shù)入路對骨折端軟組織及骨膜造成一定的破壞，不利于骨折愈合，常需采用鎖定螺釘鈦板系統(tǒng)，通過內(nèi)支架方式發(fā)揮作用，減輕對骨膜壓迫并保護(hù)血運(yùn)，針對骨質(zhì)疏松患者也有較好的效果；②術(shù)中有損傷神經(jīng)血管風(fēng)險，術(shù)后存在肌腱磨損甚至斷裂情況；③骨折愈合后需取出內(nèi)固定裝置；④存在麻醉風(fēng)險；⑤醫(yī)費(fèi)用較高，負(fù)擔(dān)較重。

臨床實(shí)際工作中，X片顯示的骨折類型可作為治療方式選擇的主要依據(jù)，但不可忽略的因素還有患者年齡、內(nèi)科病情、平時活動量、功能需求等。如患者年齡較高，所達(dá)到的治理目標(biāo)為可自行做飯、二便自理等不影響日常生活即可，無需再進(jìn)行麻醉或手術(shù)，避免相關(guān)并發(fā)癥；如患者偏癱、長期臥床或伴發(fā)頑固的高血壓、糖尿病等較為復(fù)雜的內(nèi)科基本而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險高或預(yù)后功能需求不高者，也可選擇保守治療。同時，如患者相對較年輕、平時活動量較大或自身對功能需求較高者，可在排除手術(shù)絕對禁忌證情況下行手術(shù)治療，以取得更好的功能恢復(fù)。值得注意的是，本研究中手術(shù)組具有更高的腕關(guān)節(jié)功能評分，但患者滿意度低于保守組，原因?yàn)榛颊咄ㄟ^手術(shù)治療效果未達(dá)到預(yù)期或治療費(fèi)用超出預(yù)算。因此，需強(qiáng)調(diào)術(shù)前病情告知的重要性，做好充分的醫(yī)患溝通，詳細(xì)告知患者保守治療或手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，提高患者的依從性。

綜上所述，保守及手術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)。針對老年橈骨遠(yuǎn)端colles骨折可首選手法復(fù)位保守治療，即使發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失仍可試行第二次手法復(fù)位[9]，手術(shù)治療則作為次級選項(xiàng)考慮。但具體治療方式的選擇需根據(jù)患者的骨折類型、年齡、骨質(zhì)疏松情況、內(nèi)科病情、平時活動量、自身功能需求及預(yù)期等因素綜合分析，在充分溝通的基礎(chǔ)上制定更適合患者的治療方案。