程秋野，沈小云，劉秋容

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院血液科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）是指在移除粘膠產(chǎn)品后≥30 min以上的時段內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/或其他皮膚異常[1]。MARSI的類型分為機械型、皮炎型和其他型，其中皮炎型是由于化學性物質(zhì)接觸皮膚導致的非免疫性損傷[2]。醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范制定深靜脈導管維護中規(guī)定皮膚消毒方法為75%酒精清潔脫脂+2%葡萄糖酸氯己定或0.5%碘伏消毒各3次后待干貼膜[3]，但酒精對皮膚刺激性強，可引起變態(tài)反應(yīng)，導致MARSI發(fā)生率升高。有文獻[4]指出美國每年醫(yī)院治療MARSI的費用達到1 100萬美元。本研究使用0.9%氯化鈉溶液替代75%酒精行首次皮膚清潔+2%葡萄糖酸氯己定消毒3次，觀察MARSI發(fā)生率、發(fā)生時間、皮炎程度及局部皮膚細菌培養(yǎng)結(jié)果，旨在為臨床選擇皮膚消毒模式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2020年5月于本院血液科深靜脈置管（CVC、PICC）需中長期導管維護的患者80例，其中男42例，女38例；白血病52例，淋巴瘤21例，骨髓瘤5例，骨髓增生異常綜合征1例，嗜血細胞綜合癥1例；PICC 34例，CVC 46例。按信封法隨機分為實驗組和對照組，各40例。實驗組男20例，女20例；白血病26例，淋巴瘤11例，骨髓瘤2例，嗜血細胞綜合癥1例；PICC 17例，CVC 23例；平均年齡（51.27±15.18）歲。對照組男22例，女18例；白血病26例，淋巴瘤10例，骨髓瘤3例，骨髓増生異常綜合癥1例；PICC 17例，CVC 23例，平均年齡（51.85±16.50）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均需中長期導管維護的患者；患者及家屬均簽署知情同意書；有自我維護導管能力。排除標準：皮膚斑貼實驗陽性[5]；導管使用周期＜4周；置管期間因活動不慎脫管；導管感染、局部皮膚感染。

1.3 方法

1.3.1 材料 ①所有PICC患者均選用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr的三向瓣膜單腔管；②所有CVC患者均選用廣東百合醫(yī)療科技（14G/16G）生產(chǎn)的中心靜脈導管；③選用3M公司生產(chǎn)的中心靜脈置管護理套件，敷料均使用3M公司生產(chǎn)的C1679-1敷貼（10 cm×11.5 cm）；④0.9%氯化鈉溶液及75%酒精常規(guī)使用。

1.3.2 研究方法 導管維護人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)理論知識與技能培訓[6]。實驗組采用0.9%氯化鈉溶液行首次皮膚清潔+2%葡萄糖酸氯己定消毒皮膚3次后待干貼膜。對照組采用75%酒精行首次皮膚清潔+2%葡萄糖酸氯己定消毒皮膚3次后待干貼膜。醫(yī)用黏膠更換技術(shù)操作流程[7]：采用0°或180°緩慢順著毛發(fā)生長方向移除敷料→皮膚消毒范圍15 cm×15 cm，清潔干凈后徹底消毒，待干后貼膜→無張力性粘貼敷料。

1.4 觀察指標 ①追蹤時間為4周，觀察記錄兩組中長期攜帶深靜脈管患者穿刺點周圍皮膚MARSII發(fā)生率及發(fā)生時間。②皮炎分級標準[8]：輕度，僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積約為5 cm×5 cm）；中度，皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積＞5 cm×5 cm），部分散在粟粒狀皮疹；重度，瘙癢難忍，出現(xiàn)水泡、糜爛、滲出（面積＞10 cm×10 cm），抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果。③細菌學監(jiān)測[9]：兩組患者貼膜前及第7天移除貼膜后，采樣者嚴格遵守無菌操作規(guī)程，無菌生理鹽水棉簽以穿刺點為中心旋轉(zhuǎn)擦拭5 cm×5 cm范圍，置于培養(yǎng)管內(nèi)送細菌室接種于滅菌平皿，37℃恒溫培養(yǎng)48 h，計數(shù)菌落數(shù)。④導管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream in fection，CRBSI）診斷參照標準[10]：留置靜脈導管的患者有感染的表現(xiàn)，至少有1次外周血培養(yǎng)陽性，排除其他感染來源。且半定量法（＞15/cfu）導管尖端和至少1次外周靜脈血培養(yǎng)出相同病原體。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MARSI發(fā)生率比較 實驗組MARSI發(fā)生率為10.00%（4/40），低于對照組的35.00%（14/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.168，P=0.007）。實驗組發(fā)生時間為（22.25±4.92）d，短于對照組的（11.14±4.32）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.415，P＜0.001）。

2.2 兩組MARSI發(fā)生程度比較 實驗組MARSI發(fā)生程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MARSI發(fā)生程度比較[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of marsi between the two groups[n(%)]

2.3 兩組細菌培養(yǎng)結(jié)果比較 實驗組貼膜后菌落數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組細菌培養(yǎng)菌落數(shù)比較（±s，cfu/cm2）Table 2 Comparison of bacterial culture colony number between the two groups(±s,cfu/cm2)

表2 兩組細菌培養(yǎng)菌落數(shù)比較（±s，cfu/cm2）Table 2 Comparison of bacterial culture colony number between the two groups(±s,cfu/cm2)

組別實驗組對照組t值P值例數(shù)40 40貼膜前菌落數(shù)00移除貼膜后菌落數(shù)20.00±9.06 77.95±15.23 20.682 0.000

2.4 兩組細菌定值率、CRBSI發(fā)生率比較 實驗組細菌定值率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組CRBSI發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組細菌定值率、CRBSI發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of bacterial fixed value rate and CRBSI incidence between the two groups[n(%)]

3 討論

醫(yī)用黏膠在臨床使用廣泛，在使用黏膠的皮膚上有可能發(fā)生MARSI。深靜脈包括中心靜脈導管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、床旁持續(xù)血液凈化系統(tǒng)導管（CRRT）等[11]，導管留置時間CVC 1～28 d，PICC 1～365 d，CRRT 1～420 d，治療間歇期至少每周維護1次，管道維護均需使用醫(yī)用粘膠敷料覆蓋，留置時間較長，皮膚清潔消毒頻次較多。導管維護中75%酒精常規(guī)用于皮膚清潔，酒精為無色透明液體，具有高揮發(fā)性，在帶走皮膚熱量的同時也帶走皮膚的水分，其醇水混合物表面張力低，滲透性強，能進入皮膚縫隙，接觸時可引起皮膚血管擴張，出現(xiàn)潮紅、蕁麻疹、瘙癢等，長期使用造成皮膚干燥、粗糙，最終失去彈性[12]。而0.9%氯化鈉溶液與人體體液具有等滲性，對皮膚無刺激。本研究結(jié)果表明，實驗組MARSI發(fā)生率低于對照組，實驗組發(fā)生時間為（22.25±4.92）d，短于對照組的（11.14±4.32）d，說明0.9%氯化鈉溶液替代酒精清潔皮膚可有效減少皮膚損害，降低MARSI的發(fā)生率，也可減緩皮炎的發(fā)生。兩組CRBSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究樣本量較少有關(guān)。兩組患者貼膜前細菌培養(yǎng)顯示菌落數(shù)均為0 cfu/cm2；第7天移除貼膜后實驗組細菌培養(yǎng)顯示菌落數(shù)明顯小于對照組；細菌采樣陽性率為27.5%，其中實驗組7.5%，對照組20.0%。提示0.9%氯化鈉溶液替代酒精行首次皮膚清潔，同樣可達到消毒殺菌目的，而酒精刺激皮膚后易發(fā)生皮膚感染導致細菌更容易產(chǎn)生定植。對照組發(fā)生2例導管相關(guān)性感染，均為MARSI重度患者。外周血培養(yǎng)陽性，導管尖端與穿刺點周圍皮膚分別采樣，均培養(yǎng)出金黃色葡菌球菌，及時拔除導管后可緩解病情。

本研究使用0.9%氯化鈉溶液替代75%酒精清潔皮膚的模式用于深靜脈管道維護，可減少皮膚刺激同時也可達到清潔消毒的目的，預防和減少MARSI發(fā)生，且操作方法簡單、安全有效，能降低醫(yī)療風險及費用，減輕患者痛苦，減少護士工作量，有利于構(gòu)建和諧護患關(guān)系，在護理靜脈治療規(guī)范領(lǐng)域具有一定意義及應(yīng)用價值。