董海鑫，黃斌，侯磊

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床治療中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，該病通常是由于骨性退行性病變、風(fēng)濕類疾病以及外傷等導(dǎo)致，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病的首選方法，但其為創(chuàng)傷性手術(shù)，若術(shù)中鎮(zhèn)痛措施欠佳，不僅會(huì)增加患者術(shù)后痛苦，而且還嚴(yán)重影響其病情康復(fù)[1]。超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯是臨床應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛方法，能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，但會(huì)引發(fā)較多不良反應(yīng)[2]。基于此，本研究旨在探究超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯與髂筋膜腔隙阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年6月本院收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86例，隨機(jī)分為參照組和研究組，各43例。參照組男24例，女19例；年齡47～72歲，平均（55.8±4.7）歲。研究組男26例，女17例；年齡46～73歲，平均（55.6±4.5）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；均為原發(fā)性或繼發(fā)性軟骨壞死性疾病者；均經(jīng)保守治療或關(guān)節(jié)鏡治療無(wú)效者；均自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合治療者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤以及凝血功能障礙者；患肢四周肌肉萎縮者。

1.2 方法 兩組均給予術(shù)前禁食8～12 h，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈通路。參照組給予超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，即采用面罩吸氧，通過(guò)超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)在回抽無(wú)血后進(jìn)行局部注射麻醉藥物。于股動(dòng)脈外側(cè)定位后穿刺針側(cè)進(jìn)針，確定針尖于股神經(jīng)的外側(cè)時(shí)，分別于其上下方注入0.25%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716）各15 mL，使藥效擴(kuò)散包圍股神經(jīng)。

研究組給予超聲引導(dǎo)髂筋膜腔隙阻滯鎮(zhèn)痛，吸氧和進(jìn)針技術(shù)同參照組，回抽確認(rèn)無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因30 mL。由髂腰肌表面的兩層筋膜后使穿刺針同皮膚呈60°角向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，將針尖置于髂筋膜與髂腰肌之間后注射麻醉藥物。兩組均通過(guò)止血帶技術(shù)加強(qiáng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組穿刺注藥時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、有效鎮(zhèn)痛時(shí)間、芬太尼總用量、術(shù)后24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角、術(shù)后各時(shí)間段靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后各時(shí)間段靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛情況：應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）分別對(duì)術(shù)后6、12、24 h靜息和活動(dòng)時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，得分越高表明疼痛越劇烈[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 兩組蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組穿刺注藥時(shí)間短于參照組，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于參照組，芬太尼總用量少于參照組，術(shù)后24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角大于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of related indexes between the two groups(±s)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of related indexes between the two groups(±s)

組別研究組（n=43）參照組（n=43）t值P值穿刺注藥時(shí)間（min）2.53±0.63 4.49±0.75 13.122＜0.05蘇醒時(shí)間（min）9.82±3.56 9.80±3.57 0.026＞0.05有效鎮(zhèn)痛時(shí)間（h）38.74±4.29 26.34±5.66 11.450＜0.05芬太尼總用量（mg）0.49±0.04 0.55±0.03 12.442＜0.05術(shù)后24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角（°）48.12±5.13 31.07±5.58 14.750＜0.05

2.2 兩組靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24 h，兩組靜息時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6、12、24 h，研究組活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at rest and activity between the two groups(±s,scores)

表2 兩組靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at rest and activity between the two groups(±s,scores)

組別研究組（n=43）參照組（n=43）t值P值靜息術(shù)后6 h 1.89±0.58 1.79±0.62 0.772＞0.05術(shù)后12 h 1.76±0.64 1.75±0.66 0.071＞0.05術(shù)后24 h 1.52±0.44 1.55±0.48 0.302＞0.05活動(dòng)術(shù)后6 h 2.18±0.66 2.64±0.73 3.065＜0.05術(shù)后12 h 1.90±0.46 2.37±0.51 4.487＜0.05術(shù)后24 h 1.69±0.39 1.97±0.45 3.083＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%，顯著低于參照組的20.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅可根除膝關(guān)節(jié)疼痛，而且還能保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，改善其生活質(zhì)量。但是由于術(shù)中需切除滑膜和關(guān)節(jié)囊等富含神經(jīng)末稍組織，因此，易致術(shù)后刺激性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥，從而影響臨床治療效果[4]。因此，術(shù)中實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛方案對(duì)減輕患者痛苦、確保手術(shù)成功率具有重要意義。

超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯是臨床常用鎮(zhèn)痛方法，能清晰呈現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，更利于藥物擴(kuò)散于股神經(jīng)，確保神經(jīng)阻滯、置管的準(zhǔn)確性，縮短置管時(shí)間，提高阻滯效果[5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，采用髂筋膜腔隙阻滯效果更佳，可有效減少不良反應(yīng)，且具有操作便捷、成本低及避免損傷股神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)。髂筋膜腔隙阻滯是一種新型的鎮(zhèn)痛方式，目前已逐漸應(yīng)用于全髖、髖部骨折和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛中[6]。本研究結(jié)果表明，研究組穿刺注藥時(shí)間短于參照組，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于參照組，芬太尼總用量少于參照組，術(shù)后24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角大于參照組；術(shù)后6、12、24 h，研究組患者活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于參照組；不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)髂筋膜腔隙阻滯效果顯著優(yōu)于超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯。與陳冬圭等[7]研究結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯能在可視的狀態(tài)下分辯神經(jīng)及血管組織，有利于準(zhǔn)確判斷穿刺針走向以及藥物擴(kuò)散情況，并降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少麻醉藥物用量，從而提高阻滯成功率[8]。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中給予超聲引導(dǎo)髂筋膜腔隙阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于股神經(jīng)阻滯，更有利于縮短穿刺注藥時(shí)間，減少芬太尼用量，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間和降低不良反應(yīng)，從而減輕患者術(shù)后早期活動(dòng)痛苦，促進(jìn)患肢功能活動(dòng)，值得臨床推廣應(yīng)用。