關暉勇，譚玉燕，關芬海

（陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院消化內科，廣東 陽江 529500）

2017年一項發(fā)表于NEJM的GBD研究表示[1]，近年來，高體重指數與全球400萬人口死亡相關，占全因死亡人數的7.1%，導致1.2億的傷殘調整壽命年。肥胖超重人口數量持續(xù)增加，我國成人肥胖總數僅次于美國，居全球第2位，而兒童肥胖總數居全球首位[2]；大量研究證實，肥胖超重是引發(fā)心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎病、惡性腫瘤的危險因素[3-4]。然而，包括節(jié)食、認知行為干預、體育活動、單獨藥物治療和手術在內的多種減重方法在實施后的一段時間內，由于多種因素影響，患者體質量通常會回升，甚至恢復或超過原有水平[5]?；诖?，本研究旨在探究肥胖癥多學科管理方案構建及實施效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月本院收治的120例肥胖癥患者為研究對象，其中將2018年6月至2019年6月未實施肥胖癥多學科管理和治療的肥胖癥患者作為對照組，將2019年7月至2020年6月實施肥胖癥多學科管理和治療的肥胖癥患者作為觀察組，各60例。對照組男44例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡（49.37±8.28）歲。觀察組男46例，女14例；年齡26～65歲，平均年齡（51.20±10.17）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合美國臨床內分泌醫(yī)師學會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）指南[6]中關于肥胖癥的相關標準：人體測量，對納入樣本進行體重指數（body mass index，BMI）測量，BMI＜25 kg/m2為正常體質量，25 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；臨床評價，通過體格檢查、系統(tǒng)評價、臨床實驗室檢查方法評估患者有無合并肥胖相關并發(fā)癥；年齡18～70歲，性別不限；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：處于妊娠期、哺乳期或近期有妊娠計劃女性；繼發(fā)性肥胖，如垂體性肥胖、皮質醇增多癥、下丘腦性肥胖、甲狀腺功能減退性肥胖、藥物性肥胖等；合并有嚴重心、肝、腎等原發(fā)性疾病或精神病患者；無法配合完成本研究；正在減肥過程中，或正服用可改變體質量的藥物；正在服用降糖、降壓、降血脂藥物。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組針對每種肥胖合并癥治療，如高血壓、高血脂病、2型糖尿病和心血管事件等，在解決肥胖問題前通常給予藥物治療及飲食和運動干預，同時監(jiān)測血液指標變化。

1.2.2 觀察組 ①成立多學科管理和治療團隊，成立以內分泌科、營養(yǎng)科、普外科、呼吸內科、心血管內科、耳鼻喉科、麻醉科、體檢科等共同協(xié)作的多學科綜合治療團隊（multidisciplinary team，MDT），建立MDT工作微信群，構建肥胖癥多學科評估、管理、治療綠色通道。②肥胖癥患者診療路徑，對于門診患者，可采取多學科專家聯合門診，以避免患者反復掛號、診療意見不統(tǒng)一和缺乏連續(xù)性等缺點；多學科會診討論：對于住院或手術患者，通過多學科會診討論，制定最合理的診療流程和治療方案；多學科隨診和宣教：對于老患者應進行長期隨診，定期復查和宣教工作。a.體檢科：測量患者BMI、腰圍、體成分測量、生化檢驗，評估患者是否合并肥胖癥高危因素，綜合評價肥胖程度及相關并發(fā)癥危險程度。b.內分泌科：鑒別診斷肥胖癥，剔除繼發(fā)性肥胖癥患者，評估患者甲狀腺功能，特別是內分泌代謝性評估、糖尿病相關并發(fā)癥情況、心血管事件風險程度等。c.營養(yǎng)科：綜合評估患者膳食結構、運動、身體成分、維生素、微量元素等，根據患者減肥目標，尊重患者個人意愿，制定符合其能力的身體活動及鍛煉計劃。d.呼吸內科：監(jiān)測睡眠呼吸，推薦選用多導睡眠圖，明確患者是否合并睡眠呼吸暫停及嚴重程度；針對肥胖癥患者伴嚴重睡眠呼吸暫停，血清HCO3濃度＞27 mmol/L，清醒狀態(tài)下低氧血癥則提示可能合并肥胖低通氣綜合征，需進行動脈血氣分析進一步明確。e.心血管內科：心電圖檢查，發(fā)現異常心電圖后評估患者心血管病史及心血管事件危險因素。f.耳鼻喉科與麻醉科：評估患者氣道、麻醉適應證與禁忌證，評估麻醉風險，根據評估結果選擇麻醉方式。g.普外科：評估患者減重手術指證，綜合考慮可能影響手術因素，根據患者意愿了解減重目標、家屬意見與社會支持；MDT團隊討論減重手術必要性及術式，清楚告知患者及家屬手術風險及獲益，為其提供必要的教育材料。③管理與治療，參考2013年AACE發(fā)布的肥胖癥管理新版模式流程[7]，a.無并發(fā)癥或輕度并發(fā)癥患者采用飲食干預、運動處方、營養(yǎng)治療、健康教育、心理咨詢、行為方式調整等干預方式；b.合并多種或嚴重并發(fā)癥患者根據并發(fā)癥嚴重程度評估結果及《減重代謝外科圍術期處理專家共識（2019版）》[8]中相關處理措施進行干預。減輕5%～10%體質量即可全方位獲益患者，優(yōu)先采用調整飲食結構、生活方式干預、口服減重藥物的治療方案；減輕15%～25%體質量可于上述干預基礎上，聯合或注射減重藥物的治療方案；減輕＞25%體質量在合并癥干預結果良好基礎上應盡早考慮接受代謝手術治療。④設定階段性減重目標并監(jiān)測，通過定期檢查監(jiān)測患者BMI、腰圍、人體成分、生化實驗室指標、飲食結構、運動處方完成情況、心理狀態(tài)等，設定階段性目標如體重減輕≥5%則認為階段性目標完成，可繼續(xù)下一階段或完成治療；若未達到階段性目標則MDT團隊討論，制定更嚴格的干預方案，執(zhí)行并再評估。

1.2.3 質量控制 ①MDT團隊培訓，對團隊成員進行培訓，培訓內容包括肥胖癥相關知識、多學科管理治療重要性、學科協(xié)作訓練等。②落實責任，科室根據既定方案進行嚴格落實，并將落實結果情況進行MDT微信群共享，便于其他科室查閱與下載。③總結與提升，MDT團隊每月開展1次工作總結會議，對當前肥胖癥多學科管理和治療方案落實情況進行評價，分析其中存在的問題及討論相關解決措施，對后續(xù)可能發(fā)生的問題提出假設與針對性解決措施。

1.3 觀察指標 ①肥胖嚴重程度情況：輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖。輕度肥胖：體質量＞標準體質量20%～30%；中度肥胖＞標準體質量31%～50%；重度肥胖＞標準體質量50%。②BMI及體質量改善情況。③減重目標完成情況，未完成：減重＜5%；初級目標：減重≥5%；中級目標：減重≥10%；高級目標：減重≥15%。④肥胖相關并發(fā)癥情況，通過體格檢查、系統(tǒng)評價、臨床實驗室檢查等方法評估患者的并發(fā)癥，包括高血糖、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖低通氣綜合征、關節(jié)退行性病變。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后肥胖嚴重程度情況比較 干預前，兩組輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖構成比、BMI及體質量比較差異無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組肥胖構成比明顯優(yōu)于對照組，BMI及體質量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后肥胖情況比較Table 1 Comparison of obesity between the two groups before and after intervention

2.2 兩組減重目標完成情況比較 觀察組減重目標完成情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組目標完成情況比較Table 2 Comparison of the achievement of goals between the two groups

2.3 兩組肥胖相關并發(fā)癥情況比較 干預前，兩組肥胖相關并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組肥胖相關并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后肥胖相關并發(fā)癥情況比較Table 3 Comparison of obesity-related complications before and after intervention between the two groups

3 討論

近年來，我國臨床醫(yī)生在解決肥胖問題前通常會對合并癥如高血糖、高血壓、高血脂、心血管事件等進行針對性治療，同時監(jiān)測血液指標變化[9]。最近才逐漸認識到肥胖是上述問題的根源[10]。本研究結果顯示，干預前，兩組輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖比例，BMI及體質量比較差異無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組肥胖比例明顯優(yōu)于對照組，BMI及體質量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組減重目標完成情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預前，兩組肥胖相關并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組肥胖相關并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示MDT管理和治療方案的構建與實施有助于降低肥胖癥患者肥胖嚴重程度，改善BMI及降低體質量，有利于制定目標的完成。

本研究中，觀察組采用MDT管理和治療方案，通過組建MDT團隊、制定肥胖癥患者診療路徑、多學科協(xié)作、管理與治療、制定階段性減重目標并監(jiān)測、質量控制一系列綜合性措施，使肥胖癥患者從掛號開始就處于MDT管理路徑中，不僅可避免患者多次重復掛號情況的發(fā)生，還通過內分泌科、營養(yǎng)科、普外科、呼吸內科、心血管內科、耳鼻喉科、麻醉科、體檢科等共同協(xié)作達到綜合評估患者肥胖情況、嚴重程度相關并發(fā)癥[11]，大幅提升工作效率，減少醫(yī)療資源重復浪費。此外，MDT治療根據多學科評估及患者主觀意愿選擇治療方式，如減輕5%～10%體質量可調整飲食結構、生活方式干預、口服減重藥物的治療方案；減輕15%～25%體質量可于上述干預基礎上，聯合或注射減重藥物的治療方案；減輕25%以上體質量可在合并癥干預結果良好基礎上盡早考慮接受代謝手術治療。相較于傳統(tǒng)肥胖癥管理與治療，多學科管理和治療方案更科學化、系統(tǒng)化、人性化。陸迪菲等[12]研究結果與本研究結果一致，此外，對減重成功率影響因素進行探究發(fā)現，性別、基線BMI、腰圍和減重治療早期體質量出現下降與減重成功率有關。本研究不足：未對患者進行隨訪，探究MDT管理和治療方案在隨訪過程中應用的缺點，后期可針對此方向進行1～5年隨訪，補充本研究成果。

綜上所述，MDT管理和治療方案的構建與實施有助于降低肥胖癥患者肥胖嚴重程度，改善BMI及降低體質量，有利于制定目標的完成。