張 璇，王崇德，田學(xué)鵬，張艷紅，李緒芹，張師前，周克水

(1.桓臺縣婦幼保健院婦科，山東 淄博，256400；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科)

傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)往往需借助電動分碎器分割肌瘤，以利取出。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)借助開放式分碎器，高速運轉(zhuǎn)的旋切裝置導(dǎo)致腫瘤形成碎屑或細胞霧氣，致使腫瘤組織播散并殘留于盆腹腔內(nèi)，進而造成良、惡性腫瘤盆腹腔內(nèi)的播散、種植[1-2]。文獻報道[3]，約50%的腹膜播散性平滑肌瘤患者有腹腔鏡子宮肌瘤分碎術(shù)史，肌瘤分碎器所致的醫(yī)源性腹膜子宮平滑肌瘤病發(fā)生率為0.5%～1.2%[4]。我院婦科腹腔鏡診療中心采用自制取物袋經(jīng)臍取瘤，于取物袋內(nèi)將腫瘤條塊化，效果較好?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年5月于桓臺縣婦幼保健院行腹腔鏡下單發(fā)子宮肌瘤切除術(shù)的106例患者，按應(yīng)用的取物裝置將患者分為觀察組與對照組，其中57例采用自制取物袋經(jīng)臍取瘤技術(shù)(觀察組)，49例采用充氣式可視性密閉取物裝置電動分碎器取瘤術(shù)(對照組)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理結(jié)果證實為子宮平滑肌瘤；(2)均為肌壁間或漿膜下肌瘤；(3)術(shù)前超聲檢查提示均為單發(fā)肌瘤；(4)BMI<30 kg/m2；(5)無盆腔手術(shù)史；(6)無手術(shù)禁忌證；(7)能耐受腹腔鏡手術(shù)及麻醉。排除條件：(1)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病不能耐受麻醉及手術(shù)；(2)合并生殖道炎癥；(3)術(shù)中盆腔廣泛致密粘連，分解困難。兩組患者術(shù)前血尿常規(guī)、生化全項、凝血系列、心電圖、胸片檢查均未見明顯異常，術(shù)前均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前輔助檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備、圍手術(shù)期護理基本相同。均采用氣管插管全麻，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素?；颊呷“螂捉厥唬糁脤?dǎo)尿管。常規(guī)消毒腹部及會陰部，鋪巾。觀察組手術(shù)步驟：(1)麻醉前完成簡易無菌取物袋的制作：取吸引器內(nèi)包裝袋，剪開其中一邊形成開口，自該開口邊緣下1～1.5 cm處用10號絲線單純縫合1周后打體外滑結(jié)，剪掉多余的絲線，線結(jié)兩頭分別長1.5 cm、2.5 cm(圖1、圖2)。(2)臍孔上緣做長約0.2 cm縱行切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，延長臍孔上緣縱行切口至1.0 cm，巾鉗提拉腹壁，穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查盆、腹腔。(3)經(jīng)陰道留置舉宮器以擺動子宮位置。(4)分別于右下腹麥?zhǔn)宵c及左下腹麥?zhǔn)宵c對應(yīng)位置做0.5 cm切口，穿刺Trocar。(5)自肌瘤基底部注入3 U垂體后葉素生理鹽水溶液6 mL。(6)用單極電凝鉤于肌瘤表面做縱行切口，切口長度略小于肌瘤直徑，肌瘤鉆提拉肌瘤，電凝鉗剔除肌瘤。(7)1號可吸收線間斷縫合肌瘤創(chuàng)面。(8)折扇樣折疊簡易取物袋后經(jīng)臍部切口置入，見圖3，收緊滑結(jié)，使取物袋密閉。(9)大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，自左下腹或右下腹切口于子宮直腸窩留置引流管并1號絲線固定，電凝鉗提拉取物袋縫扎的絲線末端至臍部切口處。(10)取出臍部Trocar，向下將臍孔切口擴至2.0～2.5 cm，提出取物袋上縫扎的絲線，將取物袋開口提出腹壁，剪刀沿取物袋縫扎線下0.5 cm處剪開，助手提拉取物袋邊緣并外展，見圖4，主刀用巾鉗或艾利斯提拉肌瘤，刀片切開肌瘤，邊切邊調(diào)整肌瘤位置至肌瘤完全取出(條塊化肌瘤)，并隨之取出取物袋。(11)用1號可吸收線縫合臍部切口腹膜、筋膜層，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合臍部及下腹切口。對照組：(1)～(6)步同實驗組(2)～(7)步。(7)擴大右下腹切口至2.0 cm，穿刺相應(yīng)Trocar，并自該Trocar內(nèi)置入可視性密閉式取物裝置。(8)將切除的肌瘤置入取物裝置，扎緊取物裝置敞口端，并剪斷敞口端套扎線，將取物袋完全放入盆腹腔。(9)分別自3個Trocar中提出各指端至腹壁外，將Trocar取出后經(jīng)指端置入取物裝置并絲線扎緊固定，(10)左下腹Trocar內(nèi)置換小抓鉗，鉗夾固定肌瘤，右下腹Trocar置換分碎器，鉗夾肌瘤，邊粉碎邊取出肌瘤后松解Trocar與取物裝置間的固定絲線，取出Trocar，自右下腹切口取出取物裝置。(11)各切口再置入相應(yīng)Trocar、腹腔鏡等，用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，自左下腹或右下腹切口于子宮直腸窩留置引流管，并用1號絲線固定。(12)用1號可吸收線縫合右下腹切口腹膜、筋膜層，1號絲線8字縫合臍部切口筋膜層，4-0絲線皮內(nèi)縫合臍部及下腹切口。

圖1 袋口邊緣下10號絲線單純縫合后打滑結(jié) 圖2 完成取物袋制作

圖3 將肌瘤放入取物袋內(nèi) 圖4 提拉取物袋邊緣并外展

1.4 評價指標(biāo) 收集臨床相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間(由建立氣腹至皮膚縫合結(jié)束)、肌瘤取出時間(擴大切口至取出肌瘤的切口縫合結(jié)束)、術(shù)后切口疼痛持續(xù)時間(患者安返病房至切口無疼痛感)、術(shù)后住院時間(術(shù)后安返病房至辦理出院手續(xù))、住院費用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組取瘤時間、手術(shù)時間、術(shù)后切口疼痛持續(xù)時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。術(shù)中兩組取物袋均未發(fā)生破裂，術(shù)后充液檢查取物袋均無漏液。均于術(shù)后24 h拔除尿管，術(shù)后48 h拔除引流管。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 隨訪 術(shù)后1年復(fù)查超聲，均未查見肌瘤復(fù)發(fā)或盆腔內(nèi)腫瘤，患者已正常生活或工作。對照組右下腹切口均可見，瘢痕組織隆起于皮膚表面者4例；觀察組手術(shù)瘢痕均不明顯。兩組患者手術(shù)切口及周圍均未探及包塊。

3 討 論

傳統(tǒng)開放式分碎器取瘤已被證實可引起良惡性腫瘤播散，導(dǎo)致寄生性肌瘤的發(fā)生[5]。有研究表明，子宮肌瘤發(fā)生肉瘤變性的概率為0.4%～0.8%[6]，電動旋切器的應(yīng)用可導(dǎo)致肉瘤細胞的腹腔播散率增加，縮短患者的生存期[7]。分碎術(shù)可導(dǎo)致子宮肌瘤種植生長，形成腹膜播散性平滑肌瘤病[8]。而密閉裝置內(nèi)組織粉碎可有效減少組織種植[9]。1991年Semm發(fā)明了手工分碎器，可經(jīng)較小切口取出較大的組織、器官，避免了剖腹取標(biāo)本，縮短了手術(shù)時間；此后，電動分碎器被逐步應(yīng)用于各類微創(chuàng)手術(shù)。1995年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)電動分碎器應(yīng)用于臨床，應(yīng)用過程中臟器損傷、良惡性腫瘤或組織的播散、種植等相關(guān)并發(fā)癥的報道越來越多，因此，美國食品藥品監(jiān)督管理局于2014年4月17日提示不建議腹腔鏡下行子宮肌瘤分碎術(shù)，同年11月25日再次進行了警告。2020年2月5日美國食品藥品監(jiān)督管理局更新了2014年關(guān)于腹腔鏡分碎器的安全通告，重申子宮肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)的特定患者應(yīng)用包含組織密閉系統(tǒng)的腹腔鏡分碎器。

近年已有多種密閉取物裝置應(yīng)運而生，這些裝置可有效降低腫瘤播散種植風(fēng)險，但部分裝置價格較高，增加了手術(shù)費用，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。我們一直探索經(jīng)濟實用、安全可靠的密閉系統(tǒng)，并于2015年開始使用自制充氣式取物袋[10]，保持了腹腔鏡切口小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點，但使用過程中充氣量不易把握，術(shù)中仍需使用分碎器，粉碎過程中有裝置破裂的可能，不能降低術(shù)中臟器損傷風(fēng)險，切口同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。本研究中的自制取物袋無需充氣，取瘤時為提出腹壁手工分碎。經(jīng)腹壁切口手工粉碎并取出組織較分碎器旋切取出組織更安全[11]。較大切口為臍部切口，皮膚自然皺褶可遮蓋切口，從而達到無瘢痕的目的，具有美容效果；此外，下腹切口減小，降低了切口疝的發(fā)生風(fēng)險。

本研究中，兩組患者年齡、BMI、孕次及肌瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義，肌瘤取出時間、手術(shù)時間、切口疼痛時間、住院時間、住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組應(yīng)用自制取物袋，不應(yīng)用分碎器，無耗材應(yīng)用，術(shù)后住院時間又短于對照組，因此住院費用更低，有效減輕了患者的經(jīng)濟壓力，節(jié)約了醫(yī)保資金，具有社會經(jīng)濟學(xué)意義。此外，術(shù)后切口疼痛時間短利于早下床活動、早恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓，促進胃腸蠕動。住院時間短、住院費用低、切口無瘢痕對患者術(shù)后心理恢復(fù)具有良好的作用。

自制取物袋手工粉碎取出肌瘤安全、可靠，可有效防止良惡性腫瘤的播散與種植。較目前臨床常見的成品取物裝置操作簡單，且經(jīng)濟、實用。該簡易取物袋無需額外耗材，臨時取材即可(吸引管內(nèi)包裝袋)，減少了手術(shù)耗材，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)；因無需使用旋切器，有效降低了術(shù)中臟器、組織損傷風(fēng)險及住院費用；制作簡單，即學(xué)即會，無需花費大量時間學(xué)習(xí)。同時與單孔腹腔鏡手術(shù)相比，此技術(shù)保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，操作孔間的間距大、操作難度低、臟器損傷風(fēng)險?。慌c經(jīng)陰道取物的方法相比，感染風(fēng)險低[12]，操作視野開放、清晰。

該簡易取物袋目前在我院已應(yīng)用于大部分肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、附件切除術(shù)，是安全、可靠的取瘤方法，符合“決策、無瘤觀念與無瘤技術(shù)三位一體是分碎術(shù)完整的防范體系[8]”的共識。