鄭志鵬，陳雪芳，葉 青，彭建新，刁競(jìng)芳，何軍明

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州，510120)

隨著腔鏡器械的發(fā)展、外科技術(shù)的成熟，國(guó)內(nèi)外腹腔鏡肝切除的技術(shù)日益成熟，大范圍的左右半肝切除術(shù)的報(bào)道逐漸增多。但由于肝右后葉位于肝臟膈面深部，術(shù)野暴露、出血控制、切面的把握與肝右靜脈(right hepatic vein，RHV)的解剖等存在一定困難，腹腔鏡下右后葉切除術(shù)仍在探索中[1]。2019年1月至2020年10月我院施行腹腔鏡下保留Ⅷ背側(cè)段屬支(V8d)聯(lián)合RHV切除的原位擴(kuò)大右后葉肝切除術(shù)10例，臨床療效良好。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例患者中男8例，女2例；40～58歲，平均(51.4±6.1)歲。10例術(shù)前診斷原發(fā)性肝癌，腫瘤數(shù)量1～2枚，平均(1.2±0.4)枚，直徑3～6 cm，平均(4.1±0.9)cm，腫瘤均位于右后葉。術(shù)前1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶(46.6±25.5)U/L，凝血酶原活動(dòng)度(66.5±14.9)%，總膽紅素(16.1±8.2)μmol/L，白蛋白(41.4±7.1)g/L。患者術(shù)前均無(wú)腹水，肝功能為Child-Pugh A級(jí)，7例合并輕-中度肝硬化。術(shù)前CT均使用EDDA軟件進(jìn)行三維重建，三維重建顯示10例均存在V8d，且均匯入RHV，匯入處距下腔靜脈(1.4±0.3)cm，腫瘤與RHV最小距離(0.5±0.2)cm。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取人字位，右腰墊高，頭高腳低30°、左側(cè)臥位25°。平臍右緣2 cm處做小切口穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，右鎖骨中線肋緣下3 cm處做12 mm主操作孔，右腋后線第10肋間隙處做5 mm副操作孔，分別于正中線劍突下2 cm、臍上1 cm處做12 mm、5 mm輔助操作孔。術(shù)中B超定位右肝腫瘤邊界，了解有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，定位RHV主干。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶至下腔靜脈陷窩，切開(kāi)肝胃韌帶，經(jīng)文氏孔留置自制手套邊預(yù)置Pringle阻斷帶，切除膽囊。Rouviere溝根部切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，顯露右后葉肝蒂上緣，切開(kāi)尾狀葉腔靜脈旁部顯露右后葉肝蒂下緣，用金手指經(jīng)上述兩處切開(kāi)的肝實(shí)質(zhì)貫穿解剖出右后葉肝蒂并帶線結(jié)扎，于肝表面畫(huà)出右后葉肝缺血線。將肝臟面向上翻起，切開(kāi)肝腎韌帶，向上解剖將右側(cè)腎上腺與肝裸區(qū)游離,完全顯露肝后下腔靜脈旁間隙；將尾狀突及腔靜脈旁部向上翻起，自下向上逐支離斷肝短靜脈，至顯露RHV根部。Pringle法間斷阻斷第一肝門(mén)(15’+5’模式，即阻斷15 min，間歇5 min)，采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，經(jīng)尾側(cè)入路使用超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，第一肝門(mén)游離出右后葉肝蒂用直線切割閉合器切斷，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)解剖出RHV屬支，沿屬支向上追蹤主干，于其腹側(cè)完全游離RHV。于RHV根部解剖出V8d，遠(yuǎn)端用直線切割閉合器切斷RHV。切斷右后葉肝周韌帶。去除阻斷帶，沖洗肝臟創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，常規(guī)放置腹腔引流管1～2根，將切除組織置入標(biāo)本袋，經(jīng)恥骨上橫切口取出。見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)過(guò)程(①用金手指解剖出右后葉肝蒂；②顯示右后葉缺血線；③游離肝后下腔前間隙、旁間隙；④RHV腹側(cè)入路；⑤離斷右后葉肝蒂；⑥顯示V8d、RHV；⑦于V8d遠(yuǎn)端切斷RHV；⑧切除后斷面)

2 結(jié) 果

10例腹腔鏡右后葉肝切除術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間150～240 min，平均(198.0±30.8)min；術(shù)中出血量100～700 mL，平均(345.0±216.6)mL，無(wú)輸血病例。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)大出血、肝功能衰竭、膽漏、感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)氨酶(204.3±67.4)U/L，凝血酶原活動(dòng)度(56.3±9.1)%，總膽紅素(27.2±3.7)μmol/L，白蛋白(33.8±3.0)g/L，腹腔引流量(200.0±149.4)mL?；颊呔谛g(shù)后24 h后下地活動(dòng)，24 h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后住院7～14 d，平均(9.5±2.2)d。術(shù)后病理均為肝細(xì)胞癌，切緣均為陰性?；颊叱鲈汉?個(gè)月來(lái)院復(fù)查，此后間隔3個(gè)月復(fù)查，隨訪至2020年10月。隨訪2～21個(gè)月，平均(10.0±6.3)個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

由于肝右后葉位置深在，鄰近下腔靜脈，右后葉肝蒂及RHV的解剖復(fù)雜，無(wú)體表標(biāo)記，切面大，術(shù)中暴露與出血控制難度大[2-3]，腹腔鏡下肝右后葉切除仍被認(rèn)為是困難肝切除術(shù)之一[4]，因此有必要探索安全、有效、流程簡(jiǎn)化的手術(shù)方式。本中心在前期積累了豐富的開(kāi)腹與腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的前提下，采用腹腔鏡下保留V8d聯(lián)合RHV切除的原位擴(kuò)大右后葉切除術(shù)，探索了簡(jiǎn)單、可行的手術(shù)入路與技巧。本組10例患者臨床療效良好。

右后葉由于解剖位置深在，體積較大，暴露困難，常規(guī)入路對(duì)肝臟翻轉(zhuǎn)幅度較大，容易對(duì)腫瘤造成擠壓；采用原位切除的方法可避免對(duì)腫瘤的翻轉(zhuǎn)、擠壓，更符合腫瘤切除的“不接觸”原則[5-6]。原位切除要求充分暴露肝后下腔靜脈前間隙與旁間隙，先行離斷回流右后葉的肝短靜脈，貫通肝后隧道，將下腔靜脈前壁作為離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)的路標(biāo)，避免肝切面偏移。

傳統(tǒng)保留RHV全長(zhǎng)的肝右后葉切除術(shù)適于腫瘤較小、位置較邊緣的右后葉腫瘤；腫瘤體積較大或腫瘤毗鄰RHV、右后葉肝蒂時(shí)，可能無(wú)法獲得滿意切緣，甚至切除過(guò)程中可能進(jìn)入腫瘤，導(dǎo)致腫瘤破碎，影響腫瘤學(xué)預(yù)后。合并RHV的擴(kuò)大肝右后葉切除術(shù)，以RHV腹側(cè)為解剖標(biāo)志，避免切入腫瘤，可獲得相對(duì)寬的切緣，可能利于提高遠(yuǎn)期生存率[7]。

右后葉Glisson鞘解剖變異較多，Ⅵ、Ⅶ段肝蒂的匯合形態(tài)多變，非共干的比例高[8]。采用鞘外法右后葉肝蒂一并處理，方法簡(jiǎn)單可行，阻斷了Glisson鞘內(nèi)的側(cè)支循環(huán)，阻斷效果更佳。操作技巧是先在Rouviere溝解剖出右后葉肝蒂上緣，然后切開(kāi)尾狀葉腔靜脈旁部，顯露右后葉肝蒂下緣，將兩者連線在鞘外間隙用金手指溝通，這樣可將Ⅵ、Ⅶ段及尾狀突的肝蒂均包括在內(nèi)一并處理。操作過(guò)程中可能有少許滲血，在Pringle法阻斷下操作可減少滲血，右后葉肝蒂結(jié)扎后滲血多可自行停止。

肝右后葉切面較大，難以把握，肝切除過(guò)程中容易出現(xiàn)切面偏移及管道的誤損傷，我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)以“三線一面”作為肝切除平面，即淺層為右前-右后之間的缺血線，中層為RHV腹側(cè)，深層為下腔靜脈前壁。由于尾狀突的存在使得上述平面不規(guī)整，我們的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)切除右側(cè)尾狀突，顯露下腔靜脈作為與深層的解剖標(biāo)志，而且尾狀突體積較小，切除對(duì)肝功能影響不大。RHV的背側(cè)有多支Ⅵ、Ⅶ段的屬支匯入，而腹側(cè)屬支較少，存在相對(duì)無(wú)血管平面[9]。傳統(tǒng)保留RHV全長(zhǎng)的肝右后葉切除需逐支離斷RHV背側(cè)的屬支，操作復(fù)雜且靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)高；我們通過(guò)在RHV腹側(cè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)操作，可減少出血量及肝靜脈破裂、氣栓的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。

切除RHV是否影響肝右前葉血液回流仍存在爭(zhēng)議。陳亞進(jìn)等[9]認(rèn)為，切除RHV不影響右前葉的靜脈回流，肝右前區(qū)完全可通過(guò)肝中靜脈的右側(cè)分支回流。肝右前葉的背側(cè)段由Ⅷ背側(cè)段、Ⅴ段背側(cè)段組成，Ⅷ背側(cè)段所占體積比例大，而且V段主要匯入肝中靜脈[10-11]，因此，只要保留了V8d的完整，肝右前葉背側(cè)段的靜脈回流就不會(huì)受到影響。謝于等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，90%的病例V8d回流至RHV，其余回流至肝中靜脈。通過(guò)影像資料明確V8d的回流類型，規(guī)劃手術(shù)方案：如果V8d回流至肝中靜脈，于根部切斷RHV不會(huì)影響肝右前葉的回流；如果V8d回流至RHV，保留V8d，在其遠(yuǎn)處切斷RHV即可保證肝右前葉的回流，術(shù)后對(duì)肝功能的影響不大，不會(huì)出現(xiàn)肝功能不全、肝壞死。

出血的控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過(guò)采用15′+5′模式的Pringle法，較區(qū)域血流阻斷法可減少肝實(shí)質(zhì)側(cè)支循環(huán)的出血，顯著減少肝切除過(guò)程中的出血，術(shù)后對(duì)肝功能的影響也較小[12]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與麻醉醫(yī)生溝通配合，通過(guò)控制液體輸入、使用血管活性藥物等方法維持低中心靜脈壓，減少肝靜脈倒流出血[13]。切肝器械的靈活應(yīng)用可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[14]。我們常規(guī)使用超聲刀作為斷肝器械，實(shí)質(zhì)淺層操作時(shí)工作臂應(yīng)處電凝狀態(tài)由淺入深插入，再逐步加壓閉合超聲刀頭可有效凝閉直徑3 mm內(nèi)的血管，在血管表面操作時(shí)手法應(yīng)輕柔，用非工作臂小口鉗夾破碎，避免大口用力鉗夾，以免導(dǎo)致血管撕裂。創(chuàng)面使用雙極電凝、氬氣刀止血，效果很好。

腹腔鏡下右后葉切除術(shù)是高難度的復(fù)雜手術(shù)，通過(guò)手術(shù)入路與流程的優(yōu)化，我們認(rèn)為腹腔鏡下保留V8d聯(lián)合RHV切除的原位肝右后葉切除術(shù)是安全、可行的。