吳安健，金露佳，吳安芹，董光龍，苗 欣，李永柏，吳佩鑫，張振興，孫國慧，曹 李

(1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京，100853；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.貴州省人民醫(yī)院普通外科；4.96722部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì))

近年腔鏡甲狀腺手術(shù)已逐漸成為臨床常用術(shù)式，具有術(shù)后頸部無疤痕的優(yōu)點(diǎn)，可最大限度滿足患者需求，受到廣大患者的歡迎。經(jīng)胸乳入路是其最常用的入路方式，主要因觀察方位理想、操作簡單，比較適于初學(xué)者[1]。日本學(xué)者對人體1 034個解剖區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)計[2]，發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩好發(fā)于身體運(yùn)動機(jī)械力作用的部位，其中最常見的解剖部位為胸前(47.2%)，這也是胸乳入路的主要不足。腋乳入路是由Shimazu等[3]于2003年首次提出，手術(shù)切口位于腋下隱蔽處及乳暈處，不易形成疤痕或形成的疤痕不明顯，這是其主要優(yōu)勢。本研究對比分析兩種入路的臨床療效，以探討經(jīng)腋乳入路在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月1日至2020年1月1日行腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)患者的臨床資料，經(jīng)腋乳入路與胸乳入路各40例，患者均行單側(cè)甲狀腺葉切除+峽部+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢確診為單側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌；18～45歲；腫瘤直徑≤2 cm；無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合固定,無上縱隔與對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；個人美容愿望強(qiáng)烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)；頸部手術(shù)史；合并橋本甲狀炎、甲亢等其他甲狀腺疾??；合并嚴(yán)重心肺功能障礙?；颊邔κ中g(shù)方案均知情并簽署手術(shù)知情同意書，此研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后患者取仰臥位，頸部稍墊高，患側(cè)上肢外展。分別于患側(cè)腋前線腋窩處、乳暈做小切口穿刺Trocar作為操作孔，兩操作孔之間適當(dāng)位置穿刺Trocar作為觀察孔(圖1)，建立CO2氣腔，壓力維持在6～8 mmHg。調(diào)整體位并向?qū)?cè)適當(dāng)傾斜，電凝鉤或超聲刀指向頸部，切勿朝向腋窩，尋找胸大肌筋膜，于筋膜表面向頸部游離皮瓣，至看到胸鎖乳突肌后緣(圖2)。游離肩胛舌骨肌上腹，提起胸骨甲狀肌，識別頸內(nèi)靜脈，于胸骨甲狀肌外緣與頸內(nèi)靜脈之間切開后進(jìn)入甲狀腺前間隙(圖3)，沿甲狀腺表面向內(nèi)側(cè)及上下方擴(kuò)大該間隙，下至胸骨切跡，上達(dá)上極，內(nèi)至近峽部，將拉鉤置入此間隙內(nèi)，至此建腔完成。暴露甲狀腺，用超聲刀慢檔切斷甲狀腺上極血管(圖4)，顯露喉返神經(jīng)并進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，以防止損傷(圖5)。離斷下極血管，保留甲狀旁腺并切除甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部(圖6)。標(biāo)本袋取出標(biāo)本送病理檢查，常規(guī)清掃患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。置入負(fù)壓引流管1根，縫合切口。

圖1 腋乳入路置孔位置 圖2 沿胸大肌表面游離皮瓣至胸鎖乳突肌后緣

圖3 于胸骨甲狀肌外緣與頸內(nèi)靜脈之間進(jìn)入甲狀腺前 圖4 離斷甲狀腺上極血管間隙

圖5 顯露喉返神經(jīng)并進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測 圖6 切除甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、側(cè)別、BMI及腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 腋乳入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量少于胸乳入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組清除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 并發(fā)癥的比較 腋乳入路組發(fā)生2例甲狀旁腺誤切，1例皮下積液，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。胸乳入路組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，其中誤切甲狀旁腺3例，皮下積液2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.139,P=0.709)。甲狀旁腺誤切患者出現(xiàn)的低血鈣在補(bǔ)充鈣劑后逐漸恢復(fù)。皮下積液患者積液量較少，自行恢復(fù)。兩組術(shù)中均使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)損傷(飲水嗆咳或聲音嘶啞)。術(shù)后隨訪1年，兩組均無局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

甲狀腺癌的治療以外科手術(shù)為主，但選擇開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)、腔鏡手術(shù)入路尚存在一定分歧，規(guī)范化的外科治療不僅利于徹底切除病灶，且可減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，對患者具有十分重要的意義[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)因頸部切口可能導(dǎo)致瘢痕形成，美容效果較差。英國1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，甲狀腺開放手術(shù)后瘢痕問題在亞裔患者中更為明顯，并可顯著影響其生活質(zhì)量，75%的患者傾向頸部無疤痕的手術(shù)[5]，因而甲狀腺開放手術(shù)的頸部瘢痕問題應(yīng)予以重視。隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺疾病的手術(shù)治療。1997年Hüscher等[6]通過腔鏡輔助下施行甲狀腺切除術(shù)，此后Ikeda等[7]、Ohgami等[8]報道了完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)不僅達(dá)到了較好的治療效果，同時頸部無疤痕，滿足了患者的美容需求，逐漸成為臨床甲狀腺手術(shù)的常用方案。

腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過發(fā)展，形成了諸多入路，其中胸乳入路開展最為廣泛。1項(xiàng)Meta分析表明[9]，經(jīng)胸前入路(胸乳或全乳暈入路)腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的有效性、安全性、復(fù)發(fā)率相近。胸乳入路的優(yōu)點(diǎn)是：(1)頸部不留瘢痕，美容效果好；(2)手術(shù)操作空間充足，可同時處理雙側(cè)甲狀腺病變及部分區(qū)域淋巴結(jié)清掃；(3)手術(shù)視角與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相似，利于初學(xué)者學(xué)習(xí)與掌握。但胸乳入路也存在不足：(1)因身體活動導(dǎo)致胸前張力較大易致胸骨旁切口形成瘢痕，影響美觀；(2)對于單側(cè)甲狀腺腫瘤，胸乳入路游離的皮瓣范圍較大，可導(dǎo)致手術(shù)時間延長、出血較多。腋乳入路在此兩點(diǎn)的優(yōu)勢明顯。本研究結(jié)果顯示，針對單側(cè)甲狀腺癌，兩種入路的術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腋乳入路較胸乳入路手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后引流少，這與腋乳手術(shù)游離皮瓣相對較小有關(guān)。亦有研究[10]表明，腋乳入路相對胸乳入路術(shù)后引流少。術(shù)中顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)能最大限度地減少喉返神經(jīng)損傷[11]。本研究術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷表現(xiàn)(聲音嘶啞、飲水嗆咳)，主要得益于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用。目前亦有機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌的腋乳入路，效果較好[12-13]。

胸乳入路隧道建成后的操作路徑與開放手術(shù)基本一致，而腋乳入路則需完成肌間隙的游離后才能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的操作，這是其難點(diǎn)與要點(diǎn)，初學(xué)者?；ㄙM(fèi)大量的時間與精力，并容易誤入“歧途”，如將胸鎖乳突肌前緣或后緣誤認(rèn)為肌間隙的位置等。結(jié)合文獻(xiàn)報道及筆者經(jīng)驗(yàn)，建議沿鎖骨向內(nèi)側(cè)分離皮瓣將胸鎖關(guān)節(jié)的鎖骨頭解剖出來，胸鎖乳突肌胸骨部分位于鎖骨頭內(nèi)側(cè)斜向下止于胸骨柄，而胸鎖乳突肌鎖骨部分向下止于鎖骨，此肌間隙表面?？梢姷S色脂肪組織，切開肌間隙可見橫行的小靜脈，繼續(xù)向上方游離可見斜行的肩胛舌骨肌上腹，此為肌間隙分離成功的標(biāo)志。肌間隙向上分離至肩胛舌骨肌上方3 cm即可，注意勿損傷鎖骨上神經(jīng)及頸外靜脈。游離甲狀腺前間隙時，先游離肩胛舌骨肌上腹，提起胸骨甲狀肌，注意識別頸內(nèi)靜脈及其屬支，操作時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，以免導(dǎo)致大出血。于胸骨甲狀肌外緣與頸內(nèi)靜脈之間切開，即可進(jìn)入甲狀腺前間隙，向內(nèi)側(cè)及上下方擴(kuò)大該間隙，完成甲狀腺組織的切除?；颊哌x擇亦很關(guān)鍵，建議選擇直徑2 cm以下、中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或中央?yún)^(qū)僅少量轉(zhuǎn)移的分化型癌，或直徑6 cm以下的良性腫瘤。初學(xué)者最好選擇不伴有橋本氏甲狀腺炎癥的CN0的微小乳頭狀癌，同時避免體型碩大的男性或肥胖的女性。良性腫瘤直徑勿超6 cm，以5 cm以下為宜，否則可因空間狹小導(dǎo)致操作困難，有撕裂腫瘤組織導(dǎo)致創(chuàng)面種植的風(fēng)險。

甲狀腺癌外科治療會向著規(guī)范化、個體化、微創(chuàng)化及精準(zhǔn)化的模式發(fā)展[14]。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，遵循個體化原則，根據(jù)患者病情及需求決定手術(shù)方式及入路[15]。腋乳入路切口隱蔽，美容效果較好，針對單側(cè)甲狀腺癌，是有效、安全、可推薦的術(shù)式。這也是堅持“治病第一、美容第二”原則的體現(xiàn)。