侯文娜，李雪靜，張 灝，胡霄驍

(1.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，山西 晉中 030619；2.山西省中醫(yī)學(xué)校醫(yī)學(xué)系，山西 晉中 030619)

生命從出生到病死一直在“整體性”這條主線之內(nèi)，因此應(yīng)該把這種整體性的思想在醫(yī)學(xué)教育中加以體現(xiàn)，但是當(dāng)前的教學(xué)模式大都以學(xué)科為中心，一些整體性的知識被人為地分割為多個模塊，包括解剖、生理、病理、診斷、臨床等多個方面，學(xué)生理解起來比較困難[1]。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)集形態(tài)、功能、代謝改變等為一體的綜合課程，如何把相關(guān)內(nèi)容有效整合，這是醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)當(dāng)前急需解決的問題。CBL教學(xué)法是以典型臨床病例為先導(dǎo)，逐步展開相關(guān)案例討論，以學(xué)生為主體，在掌握影像診斷知識的前提下，不斷激發(fā)學(xué)生探索與學(xué)習(xí)該病例相關(guān)病因、實驗室檢查、病理、診斷、治療、預(yù)后等相關(guān)知識，進一步提升學(xué)生臨床崗位勝任力的一種教學(xué)方法[2-5]。

1 資料與方法

1.1教學(xué)對象 選取2019年9月至2020年1月山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院2018級醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)學(xué)生共83名，將其分為對照組(n=41)和觀察組(n=42)。對照組女生32名，男生9名，平均年齡(20.50±0.50)歲；觀察組女生34名，男生8名，平均年齡(20.20±0.40)歲。兩組學(xué)生性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示組間具有可比性。所有研究對象對本研究均知情同意。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1授課教材 兩組學(xué)生的教學(xué)教材均為夏瑞明等主編的人民衛(wèi)生出版社的全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》，實訓(xùn)課32學(xué)時，由相同的教師實施教學(xué)，帶教教師均有豐富的臨床經(jīng)驗。

1.2.1.2教學(xué)實施 對照組采取傳統(tǒng)的實訓(xùn)教學(xué)模式，即提前收集X線片、CT、MR影像學(xué)資料，由帶教教師講授為主，利用觀片系統(tǒng)順序看片子，學(xué)生在不完全知道患者臨床表現(xiàn)的情況下進行影像診斷。觀察組將CBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中，將典型臨床病例引入教學(xué)過程中，將影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、實驗室檢查、治療預(yù)后融合教學(xué)，分系統(tǒng)、分階段、分步驟地進行典型影像學(xué)病例的分析[5]。具體實施如下。(1)建立病例庫：病例庫內(nèi)容根據(jù)教學(xué)大綱、臨床病種實際情況進行篩選。完整的病例資料包括臨床資料、病理學(xué)資料、影像學(xué)資料和實驗室檢查資料。病例庫包括6大系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)。2019年9月至2020年1月這一學(xué)期實訓(xùn)僅對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系系統(tǒng)實施了CBL教學(xué)。(2)撰寫病例分析：根據(jù)教學(xué)重點、難點，結(jié)合教材從案例庫中挑選能有效達(dá)到教學(xué)目的的影像資料實施現(xiàn)場教學(xué)(原則由易到難)，教學(xué)小組集中備課，在實訓(xùn)課CBL教學(xué)前撰寫相應(yīng)的病例分析。(3)課前預(yù)習(xí)：在正式CBL授課前，通過藍(lán)墨云班課軟件發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，讓學(xué)生提前了解本節(jié)實訓(xùn)課所要引入的病例，并提前查閱相關(guān)資料及開展下一步的課堂討論。(4)問題討論：教學(xué)實施在完成理論知識講授后，在學(xué)生具備一定閱片能力的基礎(chǔ)上應(yīng)用CBL教學(xué)法。在課堂上，提供有引導(dǎo)學(xué)生相關(guān)思考的問題，引導(dǎo)學(xué)生進行討論，如患者的初步診斷是什么？診斷的臨床根據(jù)、實驗室依據(jù)是什么？(5)教師指導(dǎo)：帶教教師指出學(xué)生的不足之處、不嚴(yán)謹(jǐn)性之處，指導(dǎo)學(xué)生得出正確的診斷并分析相關(guān)的病理分型、輔助檢查、鑒別診斷，對討論中有重點難點給出正確的解釋，及時做出評價，最后進行歸納總結(jié)。

1.2.2教學(xué)評價

1.2.2.1成績 課程結(jié)束時，收集各組學(xué)生醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)期末試卷的成績(總分100分)，成績越高表示學(xué)生對課程的內(nèi)容掌握程度越好。

1.2.2.2問卷調(diào)查 利用問卷星軟件制作調(diào)查問卷，考試結(jié)束后兩組學(xué)生同一時間以不記名形式掃描二維碼填寫問卷調(diào)查，對接6大類型的崗位勝任力進行自我評分，包括是否提高醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力、是否提高臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、是否提高疾病預(yù)防與健康促進能力、是否提高人際溝通能力、是否能提高信息管理與研究能力、是否提高團隊合作與職業(yè)素養(yǎng)等[5]，共計18題，每題4個選項，沒有提高計0分，提高不明顯計1分，有所提高計3分，提高較快計5分，統(tǒng)計兩組評分并進行差異性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生的期末成績比較 觀察組期末成績[(81.45±9.42)分]高于對照組[(78.60±8.72)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.54，P<0.05)。

2.2問卷調(diào)查比較 通過微信對2018級高職醫(yī)學(xué)影像專業(yè)83名學(xué)生發(fā)放并收回調(diào)查問卷，回收有效問卷83份，有效問卷回收率為100%。調(diào)查數(shù)據(jù)材料真實可靠。觀察組醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力、臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、人際溝通能力、信息管理與研究能力、團隊合作與職業(yè)素養(yǎng)自我評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組疾病預(yù)防與健康促進能力自我評分與對照組無差異。見表1。

表1 基于崗位勝任力兩種教學(xué)方法學(xué)生自我評分比較分)

3 討 論

3.1傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)的弊端 在應(yīng)用型影像人才的培養(yǎng)過程中，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程實踐性較強，實訓(xùn)屬于一個比較重要的教學(xué)環(huán)節(jié)，但是傳統(tǒng)教學(xué)法開展的實訓(xùn)教學(xué)效果不盡如人意，主要不足如下:(1)目前利用觀片系統(tǒng)看片子，學(xué)生在完全不知道患者臨床表現(xiàn)的情況下，盲目看片子，達(dá)不到精準(zhǔn)診斷的效果。(2)因?qū)嵙?xí)人數(shù)多觀片設(shè)備少，難以保證每個學(xué)生都看懂圖像，影響學(xué)生學(xué)習(xí)領(lǐng)會。(3)由帶教教師采用多媒體圖片的方式對不同的教學(xué)片進行講解，對不同疾病的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、影像學(xué)檢查方式、影像圖片表現(xiàn)、鑒別診斷等知識進行講解，學(xué)生被動接受知識，學(xué)生的主動性、參與性均較差、知識掌握不扎實等。(4)大部分學(xué)生都無法對不同疾病的影像學(xué)表現(xiàn)進行全部掌握，特別是面對疾病影像特征比較復(fù)雜的患者，經(jīng)常會出現(xiàn)同病異影、異病同影的現(xiàn)象，而學(xué)生在診斷過程中容易被迷惑，最終導(dǎo)致誤診，迫切需要改革現(xiàn)有的教學(xué)方法。

3.2基于崗位勝任力的CBL教學(xué)法目前狀況

3.2.1醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力方面 本研究對比傳統(tǒng)教學(xué)法與CBL教學(xué)法結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生的期末考試成績高于對照組，提示觀察組的帶教質(zhì)量優(yōu)于對照組。對兩組醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力自我評分進行對比，兩組之間有差異，觀察組評分高于對照組。在我們的實訓(xùn)教學(xué)改革實踐中，CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的不同在于更注重學(xué)生的主動學(xué)習(xí)過程，學(xué)生在興趣的驅(qū)使下主動地對實訓(xùn)內(nèi)容進行“盤根究底”式的探究，做到及時鞏固理論知識、提高自主學(xué)習(xí)能力，避免了死記硬背，使學(xué)生能在短時間內(nèi)掌握和加深常見疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)[6-7]。

在CBL開展的初期，學(xué)生對這種教學(xué)法過于生疏，表現(xiàn)得不主動、不積極，指導(dǎo)教師需要提前在微信群或理論課堂上給予正確的引導(dǎo)。在與學(xué)生的訪談中，我們也發(fā)現(xiàn)主要的問題是學(xué)生理論課的學(xué)習(xí)效果不佳，基本知識掌握較差，特別是對于一些教學(xué)重點難點，必然會影響課堂病例的討論，進而影響教學(xué)效果。下一步我們將在每節(jié)課開始前用云班課進行簡單的課前測驗，了解學(xué)生具體學(xué)習(xí)掌握情況，有的放矢地給予理論知識的再次復(fù)習(xí)，但是實訓(xùn)課時有限，這也是目前比較棘手的問題。

3.2.2臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力方面 本研究對臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力自我評分對比，觀察組自我評分均也高于對照組。周春澤等[8]認(rèn)為，CBL教學(xué)法能夠提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能。我們在對學(xué)生進行CBL教學(xué)過程中，從病例庫中挑選一部分病例圖像，考查學(xué)生實際讀片能力，學(xué)生已經(jīng)培養(yǎng)了良好的臨床思維，拿到片子首先分析患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等，再根據(jù)影像表現(xiàn)給出相應(yīng)的診斷，同時也能進行簡單的鑒別診斷，并且觀片結(jié)束后主動研究該疾病的治療及預(yù)后，整個過程提升了學(xué)生的知識整合能力和臨床技能。目前本教研室進行CBL教學(xué)改革優(yōu)勢在于帶教教師均為雙師型教師，具備扎實的臨床專業(yè)知識、過硬的臨床基本技能，通過真實、豐富的病例充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，進而提高學(xué)生臨床技能。

在醫(yī)療服務(wù)方面，因為醫(yī)學(xué)影像診斷是不直接接觸患者的，下一步我們將進一步在醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)課程采用CBL教學(xué)法，在建立病例庫的同時，也建立申請單庫，讓學(xué)生首先明白拍片子的目的是什么，患者相應(yīng)的臨床癥狀是什么，擺位時應(yīng)該注意哪些，進一步提高醫(yī)療服務(wù)能力。

3.2.3是否提高疾病預(yù)防與健康促進能力 “健康中國2030”戰(zhàn)略將健康提升到了前所未有的高度，給中國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)。為推進健康山西建設(shè)，山西省人民政府發(fā)布了《“健康山西2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)，《綱要》要求，從強化覆蓋全民的均等化公共衛(wèi)生服務(wù)、提供優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療服務(wù)、充分發(fā)揮山西省中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢、加強重點人群健康服務(wù)等方面優(yōu)化健康服務(wù)，全方位、全周期維護和保障人民健康。推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)[9]。本研究對提高疾病預(yù)防與健康促進能力自我評分對比，觀察組與對照組沒有差異。下一步在CBL實訓(xùn)教學(xué)過程中，在病例的選擇上，我們將更多地對接社區(qū)的常見病、多發(fā)病和慢性病這些病例，同時在教學(xué)的過程中嘗試采用逆向CBL教學(xué)，例如首先采用社區(qū)常見病的CT片進行教學(xué)，讓學(xué)生寫出診斷報告，同時通過影像片來預(yù)判患者臨床表現(xiàn)，然后對患者進行病理改變、實驗室檢查、鑒別診斷等相關(guān)知識學(xué)習(xí)，從學(xué)生的逆向思維出發(fā)，進行綜合分析，改變之前“醫(yī)療服務(wù)”為中心的觀念，以“促進健康”為中心，致力于培養(yǎng)一批綜合素質(zhì)高、適應(yīng)能力強，“下得去、用得上、留得住”的應(yīng)用型基層醫(yī)療衛(wèi)生人才[10]。

3.2.4人際溝通能力方面 本研究結(jié)果表明，觀察組學(xué)生人際溝通能力自我評分優(yōu)于對照組。CBL教學(xué)法可以提高學(xué)生的溝通能力和邏輯表達(dá)能力，在帶教教師引導(dǎo)下，學(xué)生主動參與案例討論，就病例特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、鑒別診斷等方面發(fā)表觀點，暢所欲言、各抒己見，一方面加深對知識的理解；另一方面這對提高學(xué)生邏輯表達(dá)能力和溝通能力十分有利。在以后拍片或者為患者做檢查前準(zhǔn)備時，能更好地與患者溝通。

3.2.5提高信息管理與研究能力方面 在專業(yè)的學(xué)習(xí)中，如果搜索能力過硬，能運用網(wǎng)絡(luò)更好地獲取信息和資源會讓人實現(xiàn)高效學(xué)習(xí)，如虎添翼。在CBL教學(xué)過程中，學(xué)生根據(jù)預(yù)習(xí)課件，在討論前學(xué)生除了需要讀教師指定的資料，還需要自己上網(wǎng)查找相關(guān)的參考資料，如相關(guān)文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)視頻、音頻、PPT等，利用網(wǎng)絡(luò)的便捷很容易實現(xiàn)學(xué)習(xí)資源的獲取。本研究觀察組在信息管理與研究能力方面自我評分高于對照組。因此，CBL教學(xué)法可以提高學(xué)生的信息素養(yǎng)，主要包括信息獲取能力、文獻(xiàn)檢索能力、鑒別及評價信息能力。但是，目前存在的問題是極少數(shù)學(xué)生想渾水摸魚，不愿意花費時間查找資料，為了保證教學(xué)效果，在進入課堂討論前隨機找學(xué)生在微信群里分享所查找到的資料，然后進入討論環(huán)節(jié)。

3.2.6提高團隊合作與職業(yè)素養(yǎng)方面 調(diào)查結(jié)果顯示，CBL教學(xué)法對于提高學(xué)生的團隊合作能力與職業(yè)素養(yǎng)被大多數(shù)學(xué)生所認(rèn)可。CBL通過小組互相討論、提問、解釋實現(xiàn)互惠式學(xué)習(xí)，進而提高了小組內(nèi)所有人的參與性及團隊合作能力。在職業(yè)素養(yǎng)方面，CBL教學(xué)法本身將醫(yī)學(xué)影像和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例[11-12]，將一堂“冰冷的影像課”打造成一堂“鮮活的生命大課”，下一步我們緊抓本專業(yè)特點及就業(yè)方向，將職業(yè)素養(yǎng)及思政元素等更好、更妙地融入實訓(xùn)教學(xué)中，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團隊意識、自律意識、學(xué)習(xí)意識、精益求精的工匠精神等。

綜上所述，CBL教學(xué)法在高職醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實訓(xùn)中的應(yīng)用效果顯著，明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，同時也提升了本專業(yè)學(xué)生的崗位勝任力，當(dāng)然CBL教學(xué)法也存在一些問題，需要指導(dǎo)教師投入更多的精力，在進一步的研究中我們將繼續(xù)跟蹤觀察，根據(jù)出現(xiàn)的具體問題，精準(zhǔn)突破，為今后形成新的教學(xué)方法不斷積累經(jīng)驗。