董淑娟，張雷明，孫文靜，楚英杰

(河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

急性心肌梗死(AMI)是指急性心肌缺血性壞死，通常由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全閉塞。心血管疾病嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，AMI作為其嚴(yán)重類(lèi)型，具有起病急、病死率高等特點(diǎn)，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。因此，當(dāng)下迫切需要尋找簡(jiǎn)單、有效的生物學(xué)標(biāo)志物，準(zhǔn)確地判斷疾病轉(zhuǎn)歸并指導(dǎo)治療。研究報(bào)道，AMI患者發(fā)病時(shí)部分應(yīng)激性血清指標(biāo)，如 ssT2、IL-33及補(bǔ)體蛋白 C3、C4、C5b-9 的升高與預(yù)后相關(guān)。但因復(fù)雜的檢測(cè)手段和昂貴的檢測(cè)試劑，限制了其在臨床中的推廣應(yīng)用[1]。研究顯示，損傷可以導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖(SH)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響[2-3]。

SH是指機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的血糖增高現(xiàn)象。最初，業(yè)界認(rèn)為，SH是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，對(duì)維護(hù)處于應(yīng)激狀態(tài)下的各個(gè)器官、神經(jīng)體液及內(nèi)分泌的平衡起著重要作用。但是，隨著相關(guān)研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)，SH與患者病情的惡化、感染、休克及病死率增加等密切相關(guān)[4-5]。目前，入院隨機(jī)血糖(AG)檢測(cè)為最常采用的檢測(cè)SH的方法。然而，AG檢測(cè)易受到患者上一餐進(jìn)食量及進(jìn)食時(shí)間的影響。患者入院后24 h內(nèi)清晨空腹血糖(FG)檢測(cè)則可排除上述因素的干擾。因此，有學(xué)者提出，F(xiàn)G檢測(cè)可能是一個(gè)更好地反映患者預(yù)后的指標(biāo)[6]。同時(shí)，有研究顯示，AMI后SH的發(fā)生率為25%～50%[7]。本研究旨在探討AG水平和FG水平在非糖尿病急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析方法，收集2018年1月至2019年12月在本院確診為STEMI并接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的非糖尿病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次發(fā)生STEMI；(3)于發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI；(4)既往無(wú)糖尿病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)葡萄糖耐量和糖化血紅蛋白升高者被確診為糖耐量異常和糖尿病者；(2)STEMI發(fā)生后接受溶栓治療的患者；(3)近3個(gè)月內(nèi)使用激素者；(4)有導(dǎo)致血糖上升的其他疾病，如血液疾病、肝病、胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病等；(5)近1個(gè)月內(nèi)遭受?chē)?yán)重感染、創(chuàng)傷等其他應(yīng)激狀態(tài)；(6)患有惡性腫瘤或其他終末期疾病。

1.2方法 所有研究對(duì)象分別于入院即刻和入院次日清晨空腹自外周靜脈采血，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖水平。收集患者的基礎(chǔ)臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、住院時(shí)間、既往病史等；收集患者住院期間相關(guān)生化指標(biāo)，包括甘油三酯、糖化血紅蛋白、肌酸激酶(CK)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值水平；收集患者急診冠狀動(dòng)脈診療相關(guān)資料，包括病變血管的數(shù)目、梗死相關(guān)血管部位分布、術(shù)后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流級(jí)別等資料；記錄患者住院期間心源性死亡、急性左心衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生情況。本研究主要不良心血管事件(MACE)定義為心源性死亡、心源性休克、急性左心衰竭和惡性心律失常。根據(jù)患者住院期間有無(wú)MACE發(fā)生而將本研究全部研究對(duì)象分為MACE組和無(wú)MACE組。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床基線(xiàn)資料及臨床特征的比較 無(wú)MACE組與MACE組患者年齡、性別、體重指數(shù)等基線(xiàn)資料及膽固醇、糖化血紅蛋白、肌酐、血壓、TIMI血流級(jí)別等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無(wú)MACE組甘油三酯、AG、FG水平低于MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基線(xiàn)資料及臨床特征比較

2.2多因素logistic回歸分析可能影響患者住院期間MACE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素 采用多因素logistic回歸模型調(diào)整可能對(duì)患者住院期間MACE發(fā)生有影響的年齡、性別、高血壓病史、冠心病家族史、高甘油三酯血癥、肥胖及AG、FG、CK峰值和CK-MB峰值水平等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，LVEF、FG、CK峰值水平是SH發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其中，LVEF降低對(duì)LVEF正?；颊進(jìn)ACE發(fā)生的優(yōu)勢(shì)比為3.740，F(xiàn)G水平升高對(duì)FG水平正?；颊進(jìn)ACE發(fā)生的優(yōu)勢(shì)比為3.884，CK峰值水平每升高一個(gè)等級(jí)，MACE發(fā)生的優(yōu)勢(shì)比為3.244。見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic回歸分析影響患者住院期間MACE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.3利用診斷性ROC曲線(xiàn)分析AG和FG對(duì)患者住院期間MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 對(duì)AG和FG水平分別行診斷性ROC曲線(xiàn)分析，對(duì)比兩種方法對(duì)患者住院期間MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，AG水平其ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)為 0.658(95%CI0.533～0.783，P=0.006)，F(xiàn)G水平其AUC為0.706(95%CI0.595～0.816，P<0.001)。見(jiàn)圖1。

A.入院次日FG；B.入院急診AG。

3 討 論

大量基礎(chǔ)和臨床研究均表明冠心病患者是糖代謝異常的高危人群[8-11]。即使無(wú)糖尿病史的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，其血糖的升高也可能是已經(jīng)存在的糖代謝紊亂的體現(xiàn)。研究表明，在既往無(wú)糖尿病的AMI患者中糖代謝異常高達(dá) 54%～67%[12]。

SH是指機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的血糖增高現(xiàn)象。1931年，CRUICKSHANK等[13]就發(fā)現(xiàn)非糖尿病AMI患者存在血糖增高的現(xiàn)象。最初，業(yè)界認(rèn)為，SH是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，對(duì)維護(hù)處于應(yīng)激狀態(tài)下的各個(gè)器官、神經(jīng)體液及內(nèi)分泌的平衡起著重要作用。但是，隨著相關(guān)研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)，SH與患者病情的惡化、感染、休克及病死率增加密切相關(guān)[4-5]。

目前，檢測(cè)SH的方法主要有AG測(cè)定、FG測(cè)定、入院24 h內(nèi)平均血糖測(cè)定和住院期間平均血糖計(jì)算等方法，由于A(yíng)G收集較方便，因而，以往有關(guān)心肌梗死合并SH的研究大多采用這一方法。但是，AG檢測(cè)易受到患者上一餐進(jìn)食量及進(jìn)食時(shí)間的影響?；颊呷朐汉驠G水平則不受上述因素的干擾。因此，F(xiàn)G水平可能是一個(gè)更好地反映患者預(yù)后的指標(biāo)。

LUO等[14]一項(xiàng)回顧性研究顯示，空腹高血糖會(huì)增加非糖尿病女性AMI患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。QIN等[15]研究表明，AMI患者合并AG或FG升高會(huì)明顯增加院內(nèi)嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，MACE組和無(wú)MACE組患者基線(xiàn)資料匹配，冠狀動(dòng)脈病變和治療結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。從結(jié)果可以看出，MACE組AG和FG水平均高于無(wú)MACE組，表明AG和FG水平均與非糖尿病STEMI患者住院期間MACE發(fā)生密切相關(guān)。

目前，從FG角度對(duì)AMI合并SH進(jìn)行研究的報(bào)道相對(duì)鮮見(jiàn)，將AG和FG水平作對(duì)比的研究則更鮮見(jiàn)。SULEIMAN等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)納入735例非糖尿病AMI患者的研究，該研究結(jié)果顯示，AG和FG水平均有預(yù)測(cè)患者30 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，但與AG水平相比，F(xiàn)G水平的預(yù)測(cè)價(jià)值更高；PORTER等[17]報(bào)道，F(xiàn)G水平與AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，與AG水平相比，F(xiàn)G水平在預(yù)測(cè)非糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有更大價(jià)值。

本研究將可能影響患者住院期間MACE發(fā)生的相關(guān)因素包括年齡、性別、高血壓病史、冠心病家族史、高甘油三酯血癥、肥胖及AG、FG、CK峰值和CK-MB峰值水平等納入到多因素logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，LVEF、CK峰值和FG水平是非糖尿病STEMI患者住院期間MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同為反映SH的指標(biāo)，AG水平則不是。這表明，相比AG水平，F(xiàn)G水平是一個(gè)能夠更好地預(yù)測(cè)非糖尿病STEMI患者住院期間MACE發(fā)生的指標(biāo)。

SH影響AMI患者預(yù)后的可能機(jī)制為：(1)SH參與炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子及氧化自由基的釋放增加，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；(2)SH可促進(jìn)血小板聚集、凝血因子釋放增多從而促進(jìn)血栓形成；(3)SH可影響心臟早期的缺血預(yù)適應(yīng)；(4)SH可導(dǎo)致心臟再灌注后的微循環(huán)灌注障礙；(5)SH易導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

本研究中ROC曲線(xiàn)分析顯示，F(xiàn)G水平的AUC較AG水平的AUC大，這一結(jié)果同樣表明，F(xiàn)G水平對(duì)患者住院期間MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值高于A(yíng)G水平。AG水平易受到患者上一餐進(jìn)食量及進(jìn)食時(shí)間的影響，而FG水平則不受其干擾，這可能是FG水平對(duì)患者住院期間MACE預(yù)測(cè)價(jià)值較高的原因之一。然而，其更深層次的機(jī)制則尚有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，AG和FG水平均與STEMI患者住院期間MACE發(fā)生相關(guān)。相比AG水平，F(xiàn)G水平是一個(gè)能更好地預(yù)測(cè)非糖尿病STEMI患者住院期間MACE發(fā)生的指標(biāo)。