祝 丹，龔彩霞，石 冰，鄭 謙

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，四川 成都 610041)

唇腭裂患兒的發(fā)病及畸形特點(diǎn)導(dǎo)致其喂養(yǎng)困難，家長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)缺乏、文化水平低容易導(dǎo)致喂養(yǎng)的不合理。長(zhǎng)期不合理喂養(yǎng)不僅會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育,還會(huì)影響手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以及引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥等。因此，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行正確健康指導(dǎo)幫助其選擇合理的喂養(yǎng)方式對(duì)患兒的術(shù)后恢復(fù)有重要的意義。為此，本院為唇腭裂患兒制定了綜合喂養(yǎng)指導(dǎo)措施，在實(shí)施過(guò)程中收集數(shù)據(jù)，并分析其對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育、患兒家屬喂養(yǎng)水平和心理狀態(tài)的影響，以期為唇腭裂患兒序列治療喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)措施的實(shí)施提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的年齡2～12月齡的唇腭裂患兒共203例作為研究對(duì)象，將其分為觀察組(105例)和對(duì)照組(98例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2～12月齡的唇腭裂患兒；(2)患兒家屬接受指導(dǎo)且自愿參與本研究，并簽署知情同意書；(3)患兒家屬配合度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒合并傳染性疾病或慢性感染性疾??；(2)患兒家屬嚴(yán)重缺失兒童照顧能力；(3)患兒有其他影響發(fā)育的嚴(yán)重疾病。觀察組男54例，女51例，平均年齡(6.67±0.50)個(gè)月；對(duì)照組男50例，女48例，平均年齡(6.33±0.70)個(gè)月。兩組患兒月齡及性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)健康宣教。具體方式為護(hù)士在入院前咨詢階段、手術(shù)前病房階段、手術(shù)后病房階段及出院后家庭階段執(zhí)行包括咨詢、圖冊(cè)、多媒體、電話網(wǎng)絡(luò)等多種教育手段與患兒及家屬進(jìn)行溝通和指導(dǎo)，按流程完成健康教育。

1.2.2觀察組 在傳統(tǒng)健康宣教基礎(chǔ)上，在手術(shù)前在病房階段實(shí)施綜合喂養(yǎng)指導(dǎo)。綜合喂養(yǎng)指導(dǎo)每天1次，在患兒喂養(yǎng)時(shí)進(jìn)行。具體措施如下。(1)專用喂養(yǎng)器具的指導(dǎo)：針對(duì)不同的病癥特點(diǎn)，采用專用喂養(yǎng)器具，并對(duì)器具使用進(jìn)行指導(dǎo)。具體方法為指導(dǎo)家長(zhǎng)不要選擇含雙酚A的塑料奶瓶,而要選擇沒(méi)有雜質(zhì)、透明度高、正規(guī)廠家生產(chǎn)的玻璃奶瓶。并使用能控制流量、可以促進(jìn)患兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)的奶嘴。(2)喂養(yǎng)方法的指導(dǎo)：①對(duì)喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)、喂養(yǎng)遇到的緊急措施進(jìn)行指導(dǎo)；②指導(dǎo)家長(zhǎng)正確存放及加熱母乳，正確沖調(diào)奶粉；③培訓(xùn)患兒家長(zhǎng)輔食添加知識(shí)，使其能按不同月齡的食物轉(zhuǎn)化表添加輔食；④指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂養(yǎng)體位。母乳喂養(yǎng)時(shí)若奶水流速太快,可用手指夾緊乳暈周圍皮膚以控制流速，防止患兒?jiǎn)苣獭?3)定期跟蹤生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)：按月跟蹤嬰兒的各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，包括身高、體重、頭圍、胸圍、坐高。(4)提供心理咨詢服務(wù)：①利用紙質(zhì)資料、視頻等各種途徑向患兒家長(zhǎng)講解說(shuō)明相關(guān)疾病知識(shí)，讓患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病有充足的認(rèn)識(shí)，提升其信心與安全感；②組織心理咨詢師與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行積極溝通交流，消除患兒家長(zhǎng)潛在的負(fù)向情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；③維持良好的醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)療行為中，醫(yī)護(hù)人員要用溫柔的語(yǔ)言、關(guān)愛的態(tài)度與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓患兒家長(zhǎng)保持積極健康的心態(tài)面對(duì)疾病，面對(duì)生活。通過(guò)知識(shí)普及讓患兒家屬對(duì)疾病正面認(rèn)識(shí)，積極消除患兒家屬的憂慮，提升喂養(yǎng)積極性。

1.3觀察指標(biāo) (1)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)：身高、體重、頭圍、胸圍，在入院體格檢查時(shí)進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。由于疾病原因致使患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)普遍低于健康嬰兒，本研究只對(duì)嚴(yán)重低值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。身高、體重、頭圍指標(biāo)采用衛(wèi)生部2009年9月頒布的《中國(guó)7歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)》中的參考值[1]，由于胸圍不含在此標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，則采用文獻(xiàn)[2]中的參考值。以患兒月齡對(duì)應(yīng)指標(biāo)的中位數(shù)偏低2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)為限[3]，如測(cè)量值低于該限值，判定為該項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)重低于標(biāo)準(zhǔn)值范圍，對(duì)其人數(shù)和占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(2)家長(zhǎng)喂養(yǎng)水平：采用自制評(píng)價(jià)量表，分別從家長(zhǎng)是否掌握喂養(yǎng)器具準(zhǔn)備、操作是否熟練、喂養(yǎng)方式是否正確、輔食添加是否及時(shí)合理4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容有喂養(yǎng)器具是否按唇腭裂患病特點(diǎn)準(zhǔn)備勺子奶瓶、滴管奶瓶等適宜器具；家長(zhǎng)是否熟練使用器具進(jìn)行喂養(yǎng)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為整個(gè)喂養(yǎng)活動(dòng)是否能在5 min內(nèi)完成；是否掌握喂養(yǎng)間隔、抱置患兒體位、拍背打嗝等喂養(yǎng)方式；是否母乳優(yōu)先、合理及時(shí)添加輔食。以上問(wèn)題答案為“是”則代表家長(zhǎng)喂養(yǎng)水平好。(3)家長(zhǎng)喂養(yǎng)過(guò)程的心理狀態(tài)：焦慮程度，通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)喂養(yǎng)過(guò)程自評(píng)的問(wèn)卷以10分制評(píng)估其焦慮程度，9～10分為嚴(yán)重焦慮，7～<9分為較焦慮，5～<7分為一般，3～<5分為較積極，0～<3分為積極。在患兒入院和出院時(shí)對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)比兩組差異，分析綜合喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)措施的效果。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒入院時(shí)的基線資料比較 兩組患兒在性別、年齡、身高、體重、胸圍、頭圍等指標(biāo)上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒入院時(shí)的基線資料比較

續(xù)表1 兩組患兒入院時(shí)的基線資料比較

2.2兩組患兒出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)和家長(zhǎng)的喂養(yǎng)水平比較 兩組患兒出院時(shí)頭圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒在其余生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)和家長(zhǎng)喂養(yǎng)水平的4個(gè)衡量角度上均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)和家長(zhǎng)喂養(yǎng)水平比較

2.3兩組患兒家長(zhǎng)出院時(shí)喂養(yǎng)過(guò)程的焦慮程度比較 觀察組焦慮人數(shù)較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.128，P=0.002)。見表3。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)出院時(shí)喂養(yǎng)過(guò)程的焦慮程度比較(n)

3 討 論

3.1唇腭裂患兒的喂養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān) 喂養(yǎng)問(wèn)題在嬰幼兒期間普遍存在，建立合理的臨床早期診斷和評(píng)估模式，進(jìn)行綜合干預(yù)，可以預(yù)防嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育偏離[2，4-5]。唇腭裂患兒的生理缺陷給喂養(yǎng)帶來(lái)了許多困難，合并腭裂或唇腭裂綜合征的患兒更為嚴(yán)重[6]。喂養(yǎng)困難將導(dǎo)致唇腭裂患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、體質(zhì)差，并容易導(dǎo)致發(fā)熱、腹瀉、中耳炎、肺炎等疾病，從而發(fā)生惡性循環(huán)加劇患兒生長(zhǎng)發(fā)育受限[7-8]。國(guó)內(nèi)外有機(jī)構(gòu)對(duì)唇腭裂患兒與健康幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行比較[9-10]，唇腭裂患兒的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)低于健康幼兒。相關(guān)文獻(xiàn)有對(duì)導(dǎo)致偏低的因素進(jìn)行探討，主要因素有唇腭裂患兒母乳喂養(yǎng)率低[11]、家長(zhǎng)喂養(yǎng)方法和技巧的不足[12]、喂養(yǎng)困難導(dǎo)致的家長(zhǎng)及患兒雙方的心理問(wèn)題[13]。對(duì)于嬰兒時(shí)期的患兒，其處于生產(chǎn)發(fā)育的快速期，喂養(yǎng)與生產(chǎn)發(fā)育密切相關(guān)，只有提高綜合喂養(yǎng)水平，患兒才能在生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)上有所提高。

3.2唇腭裂患兒的喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)措施 隨著對(duì)唇腭裂患兒喂養(yǎng)重要性的認(rèn)識(shí)，在一些具體的環(huán)節(jié)，如母乳加強(qiáng)、喂養(yǎng)工具改進(jìn)、防嗆措施、輔食添加、心理研究上都有提高，相關(guān)技術(shù)綜合進(jìn)行的喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)重在實(shí)踐[14-15]。對(duì)于可操作的喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)措施，建議從以下幾方面改進(jìn)：(1)針對(duì)患兒畸形差異，選用合適的專用喂養(yǎng)器具，指導(dǎo)其使用和注意事項(xiàng)；(2)提倡母乳優(yōu)先、輔食添加的喂養(yǎng)原則，開展唇腭裂患兒防止嗆奶等事故緊急措施的培訓(xùn)；(3)注重對(duì)患兒家屬心理的疏導(dǎo)，通過(guò)知識(shí)普及、良好溝通互動(dòng)，營(yíng)造患兒成長(zhǎng)的良好心理環(huán)境[16]；(4)采用定期和持續(xù)跟蹤的方式，通過(guò)定量化的患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)跟蹤，建立定量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，及早發(fā)現(xiàn)不利因素。

3.3唇腭裂患兒喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)的積極意義 開展系列綜合性的喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)，有助于唇腭裂患兒在快速生長(zhǎng)發(fā)育期內(nèi)的成長(zhǎng)。在實(shí)際護(hù)理工作中，作者注意到喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)方法的積累改進(jìn)，形成患兒治療前期的配套護(hù)理輔助，正如本研究體現(xiàn)的對(duì)照，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生了積極影響。在嬰兒期間的唇腭裂患兒，其相應(yīng)的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)提高將有助于相關(guān)唇腭裂修復(fù)手術(shù)的開展，其家長(zhǎng)對(duì)患兒喂養(yǎng)水平的提高及喂養(yǎng)心理的優(yōu)化均將使患兒的成長(zhǎng)持續(xù)受益。因此，及早實(shí)施喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)，對(duì)患兒更有利，相關(guān)喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)的完善和推廣將對(duì)唇腭裂患兒產(chǎn)生積極的意義。