林海濱，李映林，薛志斌，肖世極

(福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)/莆田市兒童醫(yī)院，福建 莆田 351100)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是指糖尿病患者體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏和胰島素拮抗激素水平異常增高，所致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)，為糖尿病急性并發(fā)癥之一。兒童DKA具有起病急、進(jìn)展快且誤診率高，若未得到及時(shí)診治，可能危及患兒生命。兒童和青少年DKA病死率達(dá)0.15%～0.30%，且隨著患兒病情進(jìn)展，其并發(fā)癥發(fā)生率、病死風(fēng)險(xiǎn)均顯著上升[1]。為了加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本研究選取31例DKA患兒進(jìn)行報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月1日至2020年12月28日就診于本院兒童重癥醫(yī)學(xué)科31例DKA患兒為研究對(duì)象。其中男19例(61.3%)，女12例(38.7%)；年齡最小為4個(gè)月零3 d，最大為13歲，其中1個(gè)月至<1歲2例(6.5%)、1～<3歲2例(6.4%)、≥3～<10歲14例(45.2%)、≥10～14歲11例(35.5%)。見(jiàn)表1。DKA分類(lèi)按《中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》[2]：輕度9例(29.0%)，中度10例(32.3%)，重度12例(38.7%)。

表1 31例DKA患兒年齡分布(n=31)

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡1個(gè)月至14歲；(2)符合《兒童糖尿病酸中毒診療指南(2009年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血糖>11.1 mmol/L，pH<7.3或血漿碳酸氫根<15 mmol/L，酮血癥或者酮尿癥[3]；(3)具備完整的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡小于1個(gè)月；(2)未完成綜合治療；(3)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患兒入院后立即全面評(píng)估病情，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立兩路靜脈通路，記錄24 h出入量，合并感染者予抗感染治療，采用動(dòng)態(tài)評(píng)估方式，及時(shí)調(diào)整治療方案等措施。對(duì)于入院時(shí)評(píng)估為中度以上脫水患兒，于第1小時(shí)內(nèi)予0.9%氯化鈉溶液10～20 mL/kg快速擴(kuò)容，不超過(guò)30 mL/(kg·h)。擴(kuò)容后，繼續(xù)按48 h均衡法補(bǔ)液，另一路靜脈泵入胰島素(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥有限責(zé)任公司)0.05～0.10 U/(kg·h)。將靜脈血糖下降速率維持至2～5 mmol/h，維持患兒血糖在8～12 mmol/L，避免血糖下降過(guò)快。對(duì)于合并感染者，先予經(jīng)驗(yàn)性抗感染，待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整用藥。對(duì)于動(dòng)脈血pH<6.9者，酌情予5%碳酸氫鈉1～2 mL/kg，但需注意防治腦水腫。患兒擴(kuò)容補(bǔ)液后，見(jiàn)有尿液，及時(shí)靜脈補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥。結(jié)合患兒個(gè)體情況，制定和執(zhí)行合理飲食方案，有效維持血糖正常水平。

1.2.2觀察指標(biāo) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原(PCT)、糖化血紅蛋白、血糖、pH值、尿酮體。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 31例DKA患兒中癥狀為多飲、多尿、多食、體重下降12例(38.7%)；嘔吐、腹痛、乏力6例(19.4%)；發(fā)熱、氣促9例(29.0%)；意識(shí)障礙4例(12.9%)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 31例DKA患兒中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高23例(74.2%)、PCT升高15例(48.4%)、靜脈血糖>11.1 mmol/L 31例(100.0%)、糖化血紅蛋白>9% 30例(96.8%)、尿酮體3+以上21例(67.7%)。見(jiàn)表2。

表2 31例DKA患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3轉(zhuǎn)歸 31例DKA患兒中有10例(32.3%)在入院前曾被誤診。其中，3例(9.7%)患兒以發(fā)熱、氣促為主要癥狀就診，誤診為肺部感染；5例(16.1%)以嘔吐、腹痛為主要消化道癥狀起病，誤診為急性胃腸炎；2例(6.5%)意識(shí)障礙起病，誤診為顱內(nèi)感染?；純喝朐汉蠼?jīng)積極補(bǔ)液、胰島素控制血糖、去除誘因及抗感染治療、防治腦水腫、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療，2例(6.5%)出現(xiàn)嘔吐加劇、頭痛等腦水腫癥狀，予減慢輸液速度、甘露醇降顱壓后好轉(zhuǎn)，1例(3.2%)出現(xiàn)頻繁室性早搏，予積極糾正低鉀血癥后好轉(zhuǎn)，其余患兒未出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患兒48 h內(nèi)酮癥酸中毒糾正，最終血糖控制穩(wěn)定后出院。

3 討 論

近些年來(lái)兒童糖尿病發(fā)病率逐年升高，臨床上常出現(xiàn)酮癥酸中毒現(xiàn)象，但部分患兒臨床癥狀不典型，易漏診而未能及時(shí)得到正確救治。本文通過(guò)系統(tǒng)回顧31例兒童DKA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)，提高對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及救治能力。

兒童DKA是糖尿病患兒機(jī)體內(nèi)胰島素缺乏和(或)胰島素抵抗，導(dǎo)致能量釋放激素增加而產(chǎn)生的一系列代謝紊亂。若DKA病情不斷進(jìn)展，可導(dǎo)致糖尿病患兒死亡[4]。DKA為兒童糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)病迅速，臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜和隱匿，本組患兒中有10例(32.3%)因不典型表現(xiàn)起病而被誤診。本組患兒中按DKA分類(lèi)，中度以上達(dá)22例(71.0%)，因此及時(shí)診斷和治療尤為重要。治療上采用評(píng)估-治療-再評(píng)估-再治療策略，主要包括以下4個(gè)方面。(1)補(bǔ)液、擴(kuò)容維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：首先評(píng)估DKA患兒脫水程度，對(duì)于中度脫水以上患兒，于入院后立即建立兩靜脈通路，第1小時(shí)內(nèi)予快速擴(kuò)容補(bǔ)充血容量，并連續(xù)48 h予均衡補(bǔ)液，靜脈補(bǔ)液過(guò)程中持續(xù)補(bǔ)充鉀離子，避免引起低鉀血癥；補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)注意，對(duì)于伴有嘔吐加劇、頭痛、血壓高、嗜睡等癥狀的患兒，需警惕腦水腫出現(xiàn)，特別是開(kāi)始接受治療的4～12 h，最常發(fā)生腦水腫[5]。本組患兒中出現(xiàn)2例(6.5%)腦水腫表現(xiàn)，均在補(bǔ)液后12 h內(nèi)發(fā)生，予減慢輸液速率、甘露醇降顱壓后好轉(zhuǎn)；DKA患兒發(fā)生腦水腫，大多數(shù)是由于血糖及鈉離子水平下降過(guò)快，從而導(dǎo)致血漿滲透壓過(guò)快下降，水分子進(jìn)入腦細(xì)胞及腦間質(zhì)所致[6]。DKA患兒體內(nèi)酮體及乳酸生成過(guò)多，而不是碳酸氫根不足，故治療中謹(jǐn)慎補(bǔ)堿，不可一味追求糾酸而靜脈滴注碳酸氫鈉，這樣可誘發(fā)、加重腦水腫及昏迷風(fēng)險(xiǎn)[7]。(2)胰島素治療：DKA患兒體內(nèi)絕對(duì)缺乏胰島素，補(bǔ)充外源性胰島素也至關(guān)重要，速效胰島素起效快，在積極補(bǔ)液患兒循環(huán)恢復(fù)后，采用小劑量胰島素靜脈滴注[8]，不主張胰島素負(fù)荷量，避免鉀離子突然從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起快速低鉀，進(jìn)而誘發(fā)心律失常[9]。本組患兒中1例(3.2%)予胰島素治療后，不久心電監(jiān)護(hù)顯示頻繁室性早搏，予補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)。(3)控制感染：對(duì)于DKA患兒抗感染治療指征，國(guó)內(nèi)目前暫無(wú)相關(guān)指南，國(guó)外DKA診治指南建議對(duì)于有感染征象的患兒，常規(guī)使用抗感染藥物[10]。本組患兒中入院后查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高23例(74.2%)，PCT升高15例(48.4%)，PCT對(duì)細(xì)菌感染的特異性及敏感性均較高[11]，由此可見(jiàn)DKA合并感染多見(jiàn)，DKA患兒機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，本身有利于細(xì)菌生成。因此，積極抗感染至關(guān)重要。本組患兒中15例(48.4%)入院后考慮合并感染，予抗感染治療，但因應(yīng)激反應(yīng)存在，部分患兒炎癥指標(biāo)高，但患兒未發(fā)生感染，因此治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估炎癥指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)無(wú)感染跡象，可及時(shí)停止抗菌藥物；明確感染的，有病原學(xué)者，及時(shí)根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物[12]。(4)一般治療：所有患兒心電監(jiān)護(hù)或監(jiān)測(cè)心電圖，特別是應(yīng)用胰島素后，血鉀迅速降低，易出現(xiàn)心律紊亂[8]；監(jiān)測(cè)血壓，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫；禁食24 h，記錄24 h出入量及尿量，昏迷者予以留置導(dǎo)尿管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體供需失衡，結(jié)合患兒個(gè)體情況，制定和執(zhí)行合理飲食、有效維持血糖正常水平。

典型DKA患兒，臨床上容易被發(fā)現(xiàn)，而對(duì)于臨床癥狀不典型者，極易誤診，特別是嬰幼兒。因此對(duì)于不明原因的酸中毒及意識(shí)障礙患兒，應(yīng)及時(shí)想到該病，快速完善血糖、血?dú)饧澳虺Ｒ?guī)等檢查，以避免誤診、漏診。綜合治療能夠及時(shí)糾正酮癥酸中毒，有效降低DAK并發(fā)癥。