易 龍，張利芳，劉 舉

(1.漯河市中心醫(yī)院康復(fù)科，河南 漯河 462000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

急性脊髓炎是脊髓的一種非特異性炎癥病變,又稱急性橫貫性脊髓炎[1]。根據(jù)脊髓損害的程度及臨床表現(xiàn),可將其劃分為雙側(cè)對(duì)稱性的中度或重度神經(jīng)功能障礙的急性完全性橫貫性脊髓炎和表現(xiàn)為明顯不對(duì)稱性的急性部分橫貫性脊髓炎[1]。

本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(PNF)是由神經(jīng)、肌肉和運(yùn)動(dòng)覺(jué)、本體等感覺(jué)等參與以促進(jìn)神經(jīng)肌肉反應(yīng)的治療手段[2]。PNF治療并不是單一的肌肉活動(dòng)，是通過(guò)多種復(fù)合覺(jué)刺激肌肉得到最大程度的鍛煉，從而使得神經(jīng)肌肉功能得以恢復(fù)[3]。近年來(lái)，膀胱及腸道功能的恢復(fù)也是臨床研究的熱點(diǎn)，與急性脊髓炎預(yù)后相關(guān)。目前，PNF應(yīng)用在急性脊髓炎患者的肢體恢復(fù)研究較多，并且療效明確，而在膀胱及結(jié)直腸功能恢復(fù)中的研究較少。因此，本研究探討PNF對(duì)急性脊髓炎患者的膀胱及腸道功能恢復(fù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取漯河市中心醫(yī)院2020年1月至2021年1月急性脊髓炎且滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將60例患者分為對(duì)照組和PNF組，每組30例。兩組患者性別、年齡、吸煙、體重指數(shù)(BMI)、脊髓損傷平面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)-神經(jīng)分類(lèi)》滿足急性脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)3個(gè)獨(dú)立影像科醫(yī)生確定脊髓MRI有病灶，并且MRI符合《美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)循證指南》[5]中急性脊髓炎影像診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者同時(shí)有膀胱癥狀：逼尿肌不穩(wěn)定，壓力>15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，最大尿流率<15 mL/s，最大膀胱容量250～550 mL[6]；(4)腸道功能障礙癥狀表現(xiàn)按照《功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]；(5)自愿參加并提供已簽署的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊髓壓縮；(2)嚴(yán)重的心血管、肝病或腎?。?3)顱骨或外周神經(jīng)損傷；(4)認(rèn)知功能障礙、精神障礙或影響合作的疾??；(5)免疫及代謝性疾病。

表1 兩組患者基線資料比較

續(xù)表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組采用地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白，PNF組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔以PNF訓(xùn)練，共2周，每天1次。具體用藥：丙種球蛋白，靜脈滴注，200～400 mg/kg，地塞米松磷酸鈉注射液(廣州白云山天心)，靜脈滴注，0.5 mg/(kg·d)，治療14 d后觀察患者膀胱、直腸功能療效。PNF訓(xùn)練：患者仰臥位，以屈曲、伸展、屈曲、伸展模式，通過(guò)控制節(jié)律，運(yùn)用等張相結(jié)合，重復(fù)牽拉張弛等技巧，使得患者雙下肢獲得合適的抗阻力，使患者在膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)抗阻力收縮運(yùn)動(dòng)。治療師應(yīng)具有連續(xù)的在模式轉(zhuǎn)換中，輕柔靈活刺激本體感受器，使患者得到最大化控制，以強(qiáng)帶弱，增加較弱的肌肉運(yùn)動(dòng)收縮能力，短時(shí)間內(nèi)加速拍打肌肉，加大牽拉反射頻率，誘發(fā)牽拉反射，對(duì)肌肉增加阻力，每次40 min，每天1次。

1.2.2觀察指標(biāo) 分別于治療前后對(duì)患者尿動(dòng)力學(xué)及腸道功能進(jìn)行評(píng)分。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)包括膀胱容量、殘余尿量、膀胱壓力等。腸道功能觀察指標(biāo):結(jié)腸傳輸時(shí)間、直腸壓力、功能獨(dú)立性量表(FIM)。(1)尿動(dòng)力學(xué)檢查。使用尿動(dòng)力學(xué)分析儀，按照《國(guó)際尿控學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化指南》[8]，測(cè)定平均尿流率、首次排尿量、強(qiáng)烈排尿量、最大膀胱容量、排尿期壓力-流速；國(guó)際尿失禁問(wèn)卷量表(ICI-Q-SF)：總分21分，包含尿失禁次數(shù)、量、影響生活程度及發(fā)生時(shí)間，分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越嚴(yán)重。(2)腸道功能評(píng)價(jià)通過(guò)FIM量表評(píng)分[9]：1分為患者大便失禁不受控，只能解決<25%排便過(guò)程；2分為患者可以解決25%～<50%的排便過(guò)程；3分為患者可以解決50%～75%的排便過(guò)程；4分為患者可以解決>75%的排便過(guò)程；5分為偶爾大便失禁(<1次/月)；6分為排便需要通便藥物；7分為自主排便。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者治療前平均尿流率、首次排尿量、強(qiáng)烈排尿量、最大膀胱容量、排尿期壓力-流速、ICI-Q-SF對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后平均尿流率、首次排尿量、強(qiáng)烈排尿量、最大膀胱容量、排尿期壓力-流速較治療前升高，ICI-Q-SF評(píng)分下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PNF組患者治療后平均尿流率、首次排尿量、強(qiáng)烈排尿量、最大膀胱容量、排尿期壓力-流速均較對(duì)照組治療后升高，ICI-Q-SF評(píng)分下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)比較

2.2兩組患者治療前后腸道功能比較 兩組患者治療前平均結(jié)腸傳輸時(shí)間、直腸壓力、FIM評(píng)分改善對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前對(duì)比，兩組患者治療后平均結(jié)腸傳輸時(shí)間降低、直腸壓力降低、FIM評(píng)分變化程度改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，PNF組患者治療后平均結(jié)腸傳輸時(shí)間降低、直腸壓力降低、FIM評(píng)分改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者腸道功能比較

表4 兩組患者治療前后FIM評(píng)分比較[n(%)]

3 討 論

急性橫貫性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，以病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和尿便障礙為特征[10]。膀胱括約肌功能障礙是急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)，膀胱括約肌功能的恢復(fù)提示急性脊髓炎的預(yù)后[11]。因此，改善患者膀胱及直腸功能至關(guān)重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療急性脊髓炎相比，運(yùn)用PNF法改善患者平均尿流率、首次排尿量、強(qiáng)烈排尿量、最大膀胱容量、排尿期壓力-流速，同時(shí)也改善了尿失禁癥狀，平均結(jié)腸傳輸時(shí)間、直腸壓力也有所增加，F(xiàn)IM評(píng)分也有改善(P<0.05)，提示PNF結(jié)合常規(guī)藥物治療有效地改善了急性脊髓炎患者膀胱及腸道功能。PNF技術(shù)是基于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)控制的一種整合治療方法，采用了后效應(yīng)、擴(kuò)散、交互抑制等神經(jīng)生理學(xué)原理，通過(guò)積極的直接或間接治療方法，調(diào)動(dòng)患者主觀積極性并充分發(fā)掘患者的潛能，以幫助患者達(dá)到最高的功能水平[12]。急性脊髓炎后膀胱功能損傷是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于中樞神經(jīng)控制能力障礙，導(dǎo)致尿失禁及尿潴留。本研究表明，PNF輔助治療，有利于改善患者排尿障礙，我們推測(cè)這可能與改善急性脊髓炎患者盆腔肌肉有關(guān)。CHEN等[13]的研究運(yùn)用了PNF輔助技術(shù)治療120例急性脊髓炎患者，訓(xùn)練患者的盆底及下肢，4周療程過(guò)后患者尿失禁、膀胱容量、有效尿道長(zhǎng)度均有不同程度改善，這與本研究一致。FUJISHIRO等[14]對(duì)11例完全性脊髓損傷患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過(guò)PNF治療后逼尿肌收縮降低，膀胱壓力降低，其認(rèn)為這可能與PNF訓(xùn)練作用于骶神經(jīng)根部，刺激骶神經(jīng)分支，加強(qiáng)了尿道括約肌作用，抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)有關(guān)。

脊髓損傷患者常合并有直腸功能障礙，表現(xiàn)為排便時(shí)間延長(zhǎng)、便秘、腹脹等，常需應(yīng)用緩瀉劑或外用藥物輔助排便[15]。本研究結(jié)果提示了PNF對(duì)腸道功能的改善作用，PNF組能夠明顯地減少患者腹瀉次數(shù)，我們推測(cè)這與刺激錐體前神經(jīng)節(jié)及腹部肌肉功能有關(guān)，通過(guò)訓(xùn)練患者的肌肉，達(dá)到刺激神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。腹部肌肉的收縮具有后觸發(fā)腸道神經(jīng)系統(tǒng)的作用，有利于腸道神經(jīng)自主神經(jīng)活動(dòng)，進(jìn)一步刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，維持腸道功能活動(dòng)，進(jìn)一步減輕腸道菌群紊亂，調(diào)整內(nèi)環(huán)境，最終改善患者腹瀉、便秘等癥狀[5]。

綜上，本研究結(jié)果表明，PNF可以作為對(duì)急性脊髓炎患者的膀胱及腸道功能恢復(fù)的輔助治療方案，可以在一定程度上緩解患者排尿障礙及腹瀉的異常，有關(guān)具體的機(jī)制值得進(jìn)一步探討，以進(jìn)一步使其廣泛運(yùn)用于臨床治療中。