聶 丹，李 飛，楊小軍

(重慶市中院醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400010)

炎癥性腸病(IBD)是一種慢性炎癥性腸道疾病，主要包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)[1]。盡管IBD在我國(guó)仍屬少見(jiàn)病，但近年來(lái)其發(fā)病率快速增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康[2-3]?；颊呓逃鳛槁约膊」芾淼闹匾绞剑ㄟ^(guò)加深醫(yī)患溝通和患者對(duì)慢性疾病的認(rèn)識(shí)，可降低患者對(duì)疾病的恐懼，提高自我管理能力，發(fā)揮治療作用[4-5]。部分研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)和(或)自我管理教育能夠有效改善IBD患者的焦慮抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量及疾病活動(dòng)度[6-8]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管患者教育能夠提高IBD患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，但并不能為患者帶來(lái)更多的臨床獲益[9-10]。因此，目前針對(duì)患者教育能否為IBD患者帶來(lái)臨床獲益仍然存在較大爭(zhēng)議。本研究擬采用meta分析的方法評(píng)價(jià)患者教育對(duì)IBD管理和治療的有效性，為其臨床開(kāi)展提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.1.2研究對(duì)象 需要接受長(zhǎng)期治療的IBD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018·北京)》[1]。

1.1.3干預(yù)措施 所有患者在IBD基本藥物治療基礎(chǔ)上，觀察組給予IBD專(zhuān)業(yè)知識(shí)和(或)自我管理教育，對(duì)照組為空白對(duì)照。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) (1)IBD疾病活動(dòng)度；(2)生活質(zhì)量評(píng)分；(3)焦慮評(píng)分；(4)抑郁評(píng)分；(5)技能獲得評(píng)價(jià)；(6)積極態(tài)度評(píng)價(jià)；(7)建設(shè)性態(tài)度評(píng)價(jià)。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非RCT研究；(2)未報(bào)道上述指標(biāo)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文；(4)未獲得原文或相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)于2020年1月31日前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“炎癥性腸病”“克羅恩病”“潰瘍性結(jié)腸炎”“慢病管理”“患者教育”。英文檢索詞包括：“inflammatory bowel disease”“crohn′s disease”“ulcerative colitis”“chronic disease management”“patient education”“self-management education”。

1.3數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。最后相互核對(duì)，有爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)第三方協(xié)商解決。提取數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表國(guó)家、患者例數(shù)、性別、年齡、IBD類(lèi)型、患者教育方式、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具5.3.0進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括隨機(jī)化方法、分配及隱藏方法、盲法、結(jié)果完整性、選擇性報(bào)道和其他偏倚來(lái)源，分為低風(fēng)險(xiǎn)、不確定和高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用I2檢驗(yàn)和Q檢驗(yàn)評(píng)價(jià)異質(zhì)性，I2>50%或P≤0.10表示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之采用固定效應(yīng)模型分析。疾病活動(dòng)度及生活質(zhì)量采用SMD和95%CI為合并統(tǒng)計(jì)量，其余指標(biāo)以WMD和95%CI為合并統(tǒng)計(jì)量。通過(guò)漏斗圖和Egger檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，并采用敏感性分析評(píng)價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由STATA14.0軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)647篇，瀏覽標(biāo)題和摘要后排除601篇，剩余46篇通過(guò)全文閱讀篩選。去除非RCT研究8篇，重復(fù)研究3篇，未報(bào)道相關(guān)指標(biāo)8篇，綜述、個(gè)案、會(huì)議報(bào)道14篇，最終納入13項(xiàng)文獻(xiàn)[8-10,12-21]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 13項(xiàng)研究發(fā)表于2003—2019年，均為英文研究，共計(jì)3 798例患者，其中試驗(yàn)組1 952例，對(duì)照組1 846例?；颊呓逃闹饕绞綖閷?zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和(或)自我管理培訓(xùn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果提示5項(xiàng)研究[12-13,17-19]為低風(fēng)險(xiǎn)，7項(xiàng)研究[9-10,14-16,20-21]為不確定，1項(xiàng)研究[8]因存在破盲風(fēng)險(xiǎn)而考慮為高風(fēng)險(xiǎn)，納入研究基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1IBD疾病活動(dòng)度 有7項(xiàng)研究[8-10,14,18,20-21]采用CIBDI、CAI或HBI量表進(jìn)行IBD疾病活動(dòng)度評(píng)估，各研究間有顯著異質(zhì)性(P=0.008，I2=65.5%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，患者教育干預(yù)后，試驗(yàn)組患者IBD疾病活動(dòng)度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.04,95%CI-0.17～0.25,P=0.610)。見(jiàn)表2。

2.3.2生活質(zhì)量評(píng)分 有10項(xiàng)研究[8,10,12-17,20-21]采用IBDQ、SIBDQ、SF-12或EQ-VAS量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=85.9%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.21,95%CI-0.004～0.420,P=0.054)。見(jiàn)表2。

2.3.3焦慮和抑郁評(píng)分 分別有4項(xiàng)研究[12,17-18,21]和5項(xiàng)研究[8,12,17-18,21]采用HADS量表進(jìn)行了焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分，各研究間均在顯著異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者的焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.29,95%CI-0.97～0.39,P=0.406；WMD=-0.37,95%CI-1.37～0.63,P=0.471)。見(jiàn)表2。

2.3.4技能獲得評(píng)價(jià) 5項(xiàng)研究[10,16-19]采用HeiQ-SI量表進(jìn)行技能獲得評(píng)價(jià)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=84.2%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，經(jīng)患者教育后，試驗(yàn)組患者的技能獲得評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.15,95%CI0.004～0.301,P=0.045)。見(jiàn)表2。

2.3.5積極態(tài)度評(píng)價(jià) 4項(xiàng)研究[16-19]采用HeiQ-PA量表進(jìn)行積極態(tài)度評(píng)價(jià)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=98.9%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者的積極態(tài)度評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.29,95%CI-0.75～0.16,P=0.207)。見(jiàn)表2。

2.3.6建設(shè)態(tài)度評(píng)價(jià) 5項(xiàng)研究[10,16-19]采用HeiQ-CA量表進(jìn)行建設(shè)態(tài)度評(píng)價(jià)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=97.6%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者的建設(shè)態(tài)度評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.43,95%CI0.10～0.77,P=0.012)。見(jiàn)表2。

表2 納入指標(biāo)森林圖效應(yīng)值匯總

2.4發(fā)表偏倚和敏感性分析 漏斗圖分析顯示，IBD疾病活動(dòng)(圖2A)和生活質(zhì)量評(píng)分(圖2B)漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，提示存在發(fā)表偏倚可能性小。進(jìn)一步Egger檢驗(yàn)提示二者均不存在顯著發(fā)表偏倚(P=0.975和P=0.199)。對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除納入研究，評(píng)價(jià)其結(jié)果穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，IBD疾病活動(dòng)、生活質(zhì)量評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分和積極態(tài)度評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定可靠；技能獲得剔除MENG等[19]研究后，建設(shè)態(tài)度評(píng)價(jià)剔除HUEPPE等[16]研究后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)生顯著變化，提示結(jié)果不穩(wěn)定，需謹(jǐn)慎解讀。

A.IBD疾病活動(dòng)度;B.生活質(zhì)量評(píng)分。

3 討 論

IBD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛、體重減輕，以及皮膚、黏膜、眼、關(guān)節(jié)等腸外表現(xiàn)為主要癥狀，且目前尚缺乏治愈該類(lèi)疾病的有效方法，需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪并根據(jù)病情調(diào)整治療方案[22-23]。常規(guī)的IBD長(zhǎng)期管理主要依靠醫(yī)院定期隨訪，患者主動(dòng)參與的環(huán)節(jié)和比例甚少，由于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，可能會(huì)導(dǎo)致病情延誤和惡化[12,24]。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%以上的IBD患者認(rèn)為其對(duì)該類(lèi)疾病的知識(shí)知之甚少，迫切期望獲取更多的信息，以幫助他們更好地配合治療和克服恐懼心理[4,25]。早期研究已發(fā)現(xiàn)，在糖尿病[26]及哮喘[27]的慢病管理中，通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和自我管理培訓(xùn)進(jìn)行患者教育，可增強(qiáng)治療效果，改善患者的生活質(zhì)量及焦慮抑郁心境。

多項(xiàng)研究[8,28-29]發(fā)現(xiàn)在IBD的慢病管理中，患者通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)及自我管理的培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可改善患者生活質(zhì)量、焦慮抑郁評(píng)分及生活態(tài)度。另外，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)對(duì)IBD實(shí)施慢病管理，可有效控制疾病的活動(dòng)[13,20]。但是，在KENNEDY等[12]關(guān)于以IBD患者為中心的慢病管理的研究中發(fā)現(xiàn)，接受慢病管理的IBD患者對(duì)疾病的認(rèn)知明顯優(yōu)于對(duì)照組，但焦慮抑郁評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)顯著變化。同時(shí)，BERDING等[18]研究對(duì)IBD患者關(guān)于醫(yī)學(xué)及心理學(xué)的教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病活動(dòng)度、生活質(zhì)量、積極參與生活的態(tài)度及焦慮、抑郁癥狀無(wú)明顯作用。目前關(guān)于患者教育能否為IBD患者帶來(lái)長(zhǎng)期臨床獲益，各研究間結(jié)果存在較大差異，仍然存在爭(zhēng)議。

本meta分析結(jié)果顯示，觀察組的技能獲得評(píng)價(jià)和建設(shè)態(tài)度評(píng)價(jià)顯著高于對(duì)照組，提示通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和自我管理培訓(xùn)等患者教育方式，能夠有效地提高患者對(duì)IBD疾病知識(shí)和管理方法的認(rèn)識(shí)。但在IBD疾病活動(dòng)度、生活質(zhì)量評(píng)分及焦慮抑郁評(píng)分方面，兩組患者并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示患者教育對(duì)IBD疾病本身的控制及其他潛在臨床獲益價(jià)值有限。

本研究的局限性：(1)結(jié)局指標(biāo)多采用量表評(píng)分，具有一定主觀性，導(dǎo)致各研究間異質(zhì)性較大；(2)部分研究未闡明盲法及分配隱藏方案，可能帶來(lái)混雜偏倚；(3)部分指標(biāo)報(bào)道研究數(shù)目較少，且敏感性分析提示結(jié)果不穩(wěn)定，故需謹(jǐn)慎解讀。

綜上所述，患者教育能夠有效提高患者對(duì)IBD知識(shí)和管理方法的認(rèn)識(shí)，但對(duì)IBD治療和控制的臨床價(jià)值有限。鑒于目前多數(shù)研究樣本量較少，該結(jié)論需更多大樣本、高質(zhì)量研究證實(shí)。