歐陽暫，周 麗，劉 紅，徐 征，鄭 帆

(德陽市人民醫(yī)院肛腸科，四川 德陽 618000)

肛管直腸周圍膿腫，以下簡稱為肛周膿腫，是一種常見的，發(fā)生于肛管直腸周圍間隙及軟組織的急性感染性疾病，根據(jù)病灶位置與肛提肌的關(guān)系可以將肛周膿腫劃分為低位及高位肛周膿腫，位于肛提肌平面以上的為高位肛周膿腫，包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后深間隙膿腫、高位肌間膿腫。高位肛周膿腫多呈急性發(fā)作，其典型的持續(xù)性會(huì)陰、腰骶部脹痛及發(fā)熱等全身感染癥狀給患者帶來巨大痛苦，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致繼發(fā)性蜂窩織炎、膿毒血癥等情況危及患者生命[1]。

手術(shù)加術(shù)后按常規(guī)換藥是目前高位肛周膿腫最常見的治療方案，主要術(shù)式包括切開引流術(shù)、掛線引流術(shù)及置管引流術(shù)等，術(shù)中充分暴露膿腔，創(chuàng)造良好引流路徑，術(shù)后換藥及時(shí)、持續(xù)通暢地引流膿腔內(nèi)分泌物以保證創(chuàng)面愈合。在整個(gè)治療方案中換藥的作用同手術(shù)方式一樣重要，因?yàn)楦毓苤蹦c周圍被不同肌肉及韌帶分成了若干潛在的間隙，包括肛門周圍間隙、括約肌間隙、坐骨直腸間隙、直腸后間隙、骨盆直腸間隙，各間隙之間存在通而不暢的交通路徑，感染可以通過這些路徑蔓延至各間隙形成一個(gè)極復(fù)雜的創(chuàng)面，所以在保護(hù)肛門功能、減少肌肉損傷的原則下，僅通過手術(shù)往往難以創(chuàng)造完美的引流路徑，這時(shí)術(shù)后有效地?fù)Q藥，保證感染性分泌物持續(xù)引出創(chuàng)面外，就成了保證創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(NPWT)，以下簡稱為負(fù)壓技術(shù)，其具體應(yīng)用形式包括表淺負(fù)壓療法(TNP)、真空輔助閉合(VAC)、真空封閉引流(VSD)，以及各種結(jié)合臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)的負(fù)壓引流裝置，一個(gè)以NPWT為核心的完整治療方案將有望實(shí)現(xiàn)高位肛周膿腫的安全、微創(chuàng)、無痛、快速康復(fù)治療：術(shù)中阻礙引流路徑的肌肉將可以得到保留，只需要將引流管或醫(yī)用泡沫繞過阻礙物即可，減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷，患者肛門功能得到最大的保護(hù)，使手術(shù)更安全；因術(shù)后引流得到保證，術(shù)中不再需要過多、過大的切口，術(shù)后的換藥也只需更換表淺敷料而無須暴力地處理深部創(chuàng)面，也便于術(shù)后沖洗及藥物灌注，可以大大減輕患者疼痛；且因?yàn)镹PWT促進(jìn)創(chuàng)面愈合的獨(dú)特作用可以使患者康復(fù)的時(shí)間大大縮短[2-4]。

雖然NPWT早在50多年前就被應(yīng)用于淺表創(chuàng)面的治療中[5]，但研究其應(yīng)用于高位肛周膿腫的臨床試驗(yàn)大多是近10余年的國內(nèi)單中心試驗(yàn)，且這些臨床試驗(yàn)受限于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及樣本量不足等因素不能很好地闡明NPWT應(yīng)用于高位肛周膿腫治療的臨床效果。因而，本研究旨在運(yùn)用meta分析的方法，收集國內(nèi)外對使用NPWT治療高位肛周膿腫的相關(guān)研究，探討NPWT應(yīng)用于高位肛周膿腫治療的安全性及有效性，以期為該技術(shù)應(yīng)用于高位肛周膿腫治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：限隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)(RCT)，比較負(fù)壓吸引與傳統(tǒng)治療方案的療效差異，不限制具體手術(shù)方式及盲法的使用；(2)研究對象：經(jīng)確診并行手術(shù)的高位肛周膿腫患者；(3)干預(yù)實(shí)施：觀察組于術(shù)中做小切口引流并安裝負(fù)壓裝置，術(shù)后使用NPWT處置創(chuàng)面，對照組行傳統(tǒng)切開引流術(shù)，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)換藥處置創(chuàng)面，具體方案不限；(4)觀察指標(biāo)：平均創(chuàng)面愈合時(shí)間、視覺模擬評分法(VAS)、痊愈率、復(fù)發(fā)率、成瘺率、并發(fā)癥發(fā)生率；(5)排除標(biāo)準(zhǔn)：對照組非傳統(tǒng)換藥、觀察組非負(fù)壓吸引、觀察組非切開引流、觀察指標(biāo)與本研究不符、非RCT研究、文獻(xiàn)質(zhì)量差的研究。

1.2檢索策略與文獻(xiàn)提取 檢索萬方、知網(wǎng)、維普、Embase、Web of science、PubMed、Cochrane library等主要數(shù)據(jù)庫，篩選使用NPWT治療高位肛周膿腫的RCTs，檢索年限為1964年1月至2020年1月。并盡可能全面地檢索有關(guān)地學(xué)位論文、會(huì)議紀(jì)要等灰色文獻(xiàn)。檢索中文關(guān)鍵詞：肛周膿腫、負(fù)壓吸引、負(fù)壓引流、VSD、腔內(nèi)置管、封閉式負(fù)壓沖吸裝置、負(fù)壓封閉引流、VSD、NPWT。使用主題詞結(jié)合自由詞的方式檢索英文文獻(xiàn)，如Anorectal abscess、Perianal abscess、Anorectal sepsis等。檢索者初步閱讀標(biāo)題和摘要篩選出所有可能相關(guān)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀經(jīng)過初篩的文獻(xiàn)，最后由兩位評價(jià)者根據(jù)前述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)分別對文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、研究對象、方案實(shí)施及研究結(jié)果信息進(jìn)行翔實(shí)的采集，信息采集工作是由兩位評價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行的，如遇分歧則咨詢采納第三方意見。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 使用2010版CONSORT清單初步評價(jià)收集到的符合本篇meta分析納入標(biāo)準(zhǔn)的所有RCTs，仔細(xì)提取每項(xiàng)RCT的設(shè)計(jì)方案及實(shí)施細(xì)節(jié)，以評估文獻(xiàn)質(zhì)量及結(jié)論可靠性。排除實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在明顯缺陷、結(jié)論可靠性差的文獻(xiàn)。所有最終納入的文獻(xiàn)再使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏移風(fēng)險(xiǎn)量表評估其結(jié)論穩(wěn)定性。如遇分歧則咨詢采納第三方意見。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 初步檢索結(jié)果為468篇(其中知網(wǎng) 83篇，萬方 236篇，維普142篇，PubMed 1篇，Cochrane library 3篇，Embase 1篇，Web of science 2篇)，通過閱讀標(biāo)題、摘要，詳細(xì)閱讀全文，并排除質(zhì)量過低的文獻(xiàn)后，最終納入6篇文獻(xiàn)[6-11]。其中一篇英文文獻(xiàn)[12]系國內(nèi)期刊的英語譯文，視為重復(fù)的檢索，已納入其中文版本[6]。納入研究對象共368例。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。納入研究的基本情況見表1。所有納入研究均運(yùn)用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)量表進(jìn)行二次質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)結(jié)果見表2。

圖1 檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量分析

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1VAS評分 共5項(xiàng)研究[6-7,9-11]采用VAS評分報(bào)道了術(shù)后早期患者的疼痛情況，n=328，各項(xiàng)研究間同質(zhì)性良好(χ2=4.73，P=0.32，I2=15%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：MD=-1.67，95%CI-1.91～-1.44，P<0.001。見表3。

2.2.2并發(fā)癥發(fā)生率 共3項(xiàng)研究[6-7,9]報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥的情況，包括肛門失禁、肛門狹窄、肛門畸形、肛門墜脹、切口感染、尿潴留、創(chuàng)面滲血，n=188，各項(xiàng)研究間同質(zhì)性良好(χ2=1.05，P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：OR=0.27，95%CI0.12～0.64，P=0.003。見表3。

2.2.3平均創(chuàng)面愈合時(shí)間 納入的6項(xiàng)研究[6-11]均報(bào)道了術(shù)后創(chuàng)面愈合的平均時(shí)間，n=368，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性明顯(χ2=189.47，P<0.001，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：MD=-12.78，95%CI-18.64～-6.93，P<0.001。見表3。

2.2.4痊愈率 納入的6項(xiàng)研究[6-11]在文中均提出了明確痊愈標(biāo)準(zhǔn)且報(bào)道了復(fù)發(fā)或形成的肛瘺例數(shù)，n=368，各項(xiàng)研究間同質(zhì)性良好(χ2=4.46，P=0.49，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：OR=4.30，95%CI2.38～7.79，P<0.001。見表3。

2.2.5復(fù)發(fā)率 共4項(xiàng)研究[6,8,10-11]對患者進(jìn)行長期隨訪后報(bào)道了復(fù)發(fā)率情況，n=260，各項(xiàng)研究間同質(zhì)性良好(χ2=0.96，P=0.81，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：OR=0.28，95%CI0.11～0.73，P=0.009。見表3。

2.2.6成瘺率 共5項(xiàng)研究[6,8-11]報(bào)道了不同治療方案之后形成肛瘺的情況，n=298，各項(xiàng)研究間同質(zhì)性良好(χ2=2.39，P=0.67，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：OR=0.27，95%CI0.13～0.60，P=0.001。見表3。

表3 Meta分析結(jié)果

2.3敏感性分析 6個(gè)主要觀察指標(biāo)中，僅平均愈合時(shí)間組的研究間異質(zhì)性過大(χ2=189.47，P<0.001，I2=97%)，分析異質(zhì)性來源可能為原發(fā)疾病情況不同、手術(shù)方式不同、內(nèi)口處理方式不同、住院時(shí)間不同、創(chuàng)面愈合評判標(biāo)準(zhǔn)不同等多種因素，受限于無法在原文中提取所有相關(guān)數(shù)據(jù)故無法實(shí)現(xiàn)敏感性分析，對該項(xiàng)指標(biāo)使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，并認(rèn)為所得結(jié)果可靠性較差。

2.4發(fā)表偏倚 由于納入研究數(shù)目不足10項(xiàng)，無法有效評估各研究是否存在明顯的發(fā)表偏倚，故本研究無發(fā)表偏倚檢測結(jié)果。

3 討 論

本研究完整地檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行嚴(yán)格文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后共納入6項(xiàng)質(zhì)量較高的國內(nèi)研究，并對這6項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，與傳統(tǒng)換藥作對比，評估負(fù)壓吸引技術(shù)應(yīng)用于高位肛周膿腫治療的安全性及有效性。各項(xiàng)研究觀察組的手術(shù)方案均采取在膿腫引流的部位做1～3 cm不等的小切口并積極探查處理可能存在的內(nèi)口，對照組手術(shù)方案均采用經(jīng)典的切開引流術(shù)，故各研究的手術(shù)方案同質(zhì)性良好。值得討論的是各項(xiàng)研究應(yīng)用NPWT治療高位肛周膿腫具體方案存在的差異，這也是本研究不可忽視的異質(zhì)性來源。目前學(xué)界仍未對NPWT應(yīng)用于高位肛周膿腫的治療方案形成統(tǒng)一規(guī)范，但各項(xiàng)研究的實(shí)施者及實(shí)施團(tuán)隊(duì)均是結(jié)直腸肛門外科的?？漆t(yī)師，各試驗(yàn)方案也都秉承了相同的基于創(chuàng)面愈合基本原理的治療原則[13]，包括各研究的觀察組患者所能接受的負(fù)壓值大小、負(fù)壓治療頻次、拆除負(fù)壓裝置的時(shí)機(jī)及流程等具體治療方案都是有跡可循的，均是根據(jù)患者的異質(zhì)性結(jié)合創(chuàng)面愈合基本原理共同決定的。故雖然不同研究間NPWT的具體應(yīng)用方案存在差異，但是各方案都遵循了共同的原則，故認(rèn)為各項(xiàng)研究結(jié)果可以進(jìn)行合并，所得meta分析結(jié)果也足以客觀評價(jià)NPWT與傳統(tǒng)換藥這兩種方案在高位肛周膿腫的創(chuàng)面治療之間的差異。

在VAS評分、痊愈率、復(fù)發(fā)率、成瘺率、并發(fā)癥發(fā)生率這5項(xiàng)主要觀察指標(biāo)的meta分析中，各項(xiàng)研究間有良好的同質(zhì)性，所以結(jié)論是穩(wěn)定可靠的。且上述5項(xiàng)觀察指標(biāo)的分析結(jié)果均提示相比較于傳統(tǒng)換藥，即運(yùn)用NPWT治療高位肛周膿腫可以明顯減輕患者疼痛，同時(shí)可以取得更高的痊愈率、更低的成瘺率及復(fù)發(fā)率，更可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。雖然所有納入的6項(xiàng)研究都報(bào)道了術(shù)后創(chuàng)面愈合的平均時(shí)間，但各項(xiàng)研究間存在明顯的異質(zhì)性，且無法通過敏感性分析的方法來驗(yàn)證結(jié)論穩(wěn)定性，只能使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。客觀存在的異質(zhì)性對該觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)合并的檢驗(yàn)效能及結(jié)論的穩(wěn)定性造成不可忽視的影響，故該項(xiàng)meta分析結(jié)果可靠性較差，有待后續(xù)納入更多研究再次評估。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對高位肛周膿腫進(jìn)行及時(shí)切開引流即可緩解疼痛、控制感染，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，單純切開引流往往導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺，且愈合時(shí)間較長[14]，讓患者承受身體、精神的雙重折磨。后來在單純引流的基礎(chǔ)上，學(xué)者們認(rèn)識到處理可能同時(shí)存在的肛瘺同樣重要，各種掛線術(shù)式的因而取得了更好的治療效果，但因?yàn)樵撔g(shù)式對肛門括約肌的損傷，可能造成的肛門畸形、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥[15-16]讓學(xué)者們認(rèn)識到這也并不是一種完美的術(shù)式，且術(shù)后換藥的過程同樣較長且使患者痛苦?，F(xiàn)在，隨著NPWT的飛速發(fā)展，以及在糖尿病足、燒傷、壓瘡等復(fù)雜創(chuàng)面取得的良好效果被廣泛認(rèn)可，肛腸外科醫(yī)生也開始意識到該技術(shù)有望實(shí)現(xiàn)高位肛周膿腫手術(shù)及換藥方案的一次重大進(jìn)步[17-18]。NPWT對創(chuàng)面的治療作用原理可簡單描述為以下幾點(diǎn)[19-21]：(1)主動(dòng)地、充分地引流分泌物；(2)改善創(chuàng)傷組織內(nèi)的微循環(huán)，增加創(chuàng)傷組織血液灌注；(3)改善創(chuàng)傷組織缺氧，減少水腫；(4)主動(dòng)移除表淺創(chuàng)面上的細(xì)菌及壞死物質(zhì)，并可抑制細(xì)菌生長；(5)通過物理刺激，加速肉芽組織生長；(6)形成壓迫作用，縮小創(chuàng)面。NPWT因其獨(dú)特的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制，有望完美解決高位肛周膿腫創(chuàng)面復(fù)雜、引流路徑復(fù)雜、換藥疼痛劇烈、痊愈率和保護(hù)肛門功能難以兼得等難題，已在學(xué)界取得一定認(rèn)可，但未得到廣泛應(yīng)用，特別是基層醫(yī)院。

本研究通過meta分析得到的結(jié)論是NPWT可以有效降低高位肛周膿腫術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，提高痊愈率的同時(shí)降低復(fù)發(fā)率和成瘺率，并有可能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，故該技術(shù)的應(yīng)用是對高位肛周膿腫治療方案的又一有益改進(jìn)。雖本研究盡可能全面地檢索了國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫，以及會(huì)議紀(jì)要、學(xué)位論文等灰色文獻(xiàn)，但限于可納入研究數(shù)目不足，特別是缺乏國外的研究數(shù)據(jù)，有待后續(xù)納入更多更新的RCTs后完善分析。