孫瑛琪

2021年1月，為規(guī)范預(yù)算管理、加強(qiáng)預(yù)算約束，促使公立醫(yī)院醫(yī)療資源的最大化利用，國家衛(wèi)健委聯(lián)合中醫(yī)藥局正式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》，為進(jìn)入深水區(qū)的醫(yī)改工作提供了重要指導(dǎo)。

進(jìn)入新常態(tài)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段以來，我國的社會主要矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分之間的矛盾，而其中醫(yī)療資源是社會主要矛盾的核心焦點(diǎn)，公立醫(yī)院在政策支持下開展了深入的改革活動，逐步由粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變、由數(shù)量型向質(zhì)量型轉(zhuǎn)變，有效緩解了醫(yī)療資源緊張的局面。然而研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院組織架構(gòu)龐大、內(nèi)部關(guān)系復(fù)雜，在改革深化過程中面臨較大阻力，全面預(yù)算作為現(xiàn)代企業(yè)管理的重要工具，為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供了新的路徑。因此，建立全面預(yù)算管理體系，推動公立醫(yī)院的精細(xì)化管理，不僅是醫(yī)院改革深化的必然要求，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源充分共享、高效利用的重要保障。

一、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性

（一）相關(guān)政策和制度的要求

2009年3月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）正式下發(fā)，明確要求加強(qiáng)財務(wù)管理和監(jiān)督，完善會計制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，這也是國家首次在宏觀層面提出預(yù)算管理手段，表明預(yù)算管理作為醫(yī)療改革工具受到國家的認(rèn)可。

2012年，《醫(yī)院財務(wù)制度》經(jīng)過修訂專門開辟一個章節(jié)用于介紹預(yù)算管理的概念、功能及其實(shí)施意義，并提出各大醫(yī)院要充分重視全面預(yù)算管理的改革內(nèi)涵，加快建立全面預(yù)算管理體系。

2015年12月，國家財政部、醫(yī)藥局和衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，將預(yù)算管理確立為公里醫(yī)院經(jīng)濟(jì)改革的核心，同年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》相繼發(fā)布，對公立醫(yī)院的改革重點(diǎn)任務(wù)提出具體要求。

（二）應(yīng)對醫(yī)改醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的要求

第一，全面預(yù)算管理是精細(xì)化管理的關(guān)鍵抓手。2015年是公立醫(yī)院的改革元年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)多項(xiàng)關(guān)于公立醫(yī)院改革的政策文件，給公立醫(yī)院的運(yùn)行工作帶來切實(shí)影響，如加大醫(yī)療市場的開放力度，允許社會資本參與醫(yī)療市場競爭;取消藥瓶加成，造成醫(yī)院收入銳減;醫(yī)保基金對醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例趨于穩(wěn)定，醫(yī)院增收難度進(jìn)一步加大。這些舉措增加了公立醫(yī)院的成本項(xiàng)目支出，城市三甲醫(yī)院承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的壓力，必須采取精細(xì)化管理手段開源節(jié)流、降本增效，而全面預(yù)算作為醫(yī)院精細(xì)化管理的關(guān)鍵抓手，在成本管控、項(xiàng)目支出、內(nèi)部控制等方面發(fā)揮作用，為公立醫(yī)院的全面改革提供助力。

第二，全面預(yù)算是管理會計的重要工具。在大健康戰(zhàn)略背景下，國家層面對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行水平提出更高的要求，同時強(qiáng)調(diào)要大力推動公立醫(yī)院政策改革，堅持公立醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療資源的全面覆蓋。在上述背景下，公立醫(yī)院加速向管理會計模式轉(zhuǎn)型，以更科學(xué)的會計處理方式增強(qiáng)會計工作對業(yè)務(wù)工作的引導(dǎo)，其中全面預(yù)算作為管理會計的重要工具，對于貫徹落實(shí)公立醫(yī)院政策改革、加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理具有關(guān)鍵作用，建立健全全面預(yù)算體系，加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行的組織保障，成為城市公立醫(yī)院應(yīng)對改革需要的當(dāng)務(wù)之急。

（三）全面預(yù)算能在一定程度上提高醫(yī)院全部門、全科室管理的綜合質(zhì)量

醫(yī)院全面預(yù)算是一項(xiàng)系統(tǒng)性、綜合性的項(xiàng)目，需要醫(yī)院的所有工作人員與部門參與其中，在進(jìn)行整體目標(biāo)分解的時候，所有相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人員必須對其管理區(qū)域內(nèi)的真實(shí)情況進(jìn)行全方位、系統(tǒng)化地掌控，并做好相關(guān)預(yù)測工作，以此作為基礎(chǔ)，加大與醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的交流與溝通力度。與此同時，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員在進(jìn)行指標(biāo)分解的時候，也必須著重掌握每一個基層科室的相關(guān)狀況。通過上下級的充分溝通與互動，可確保醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)和各科室發(fā)展目標(biāo)的統(tǒng)一性，讓所有工作人員都明白自身的工作職責(zé)與目標(biāo)，盡自己的最大努力促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部工作的協(xié)調(diào)一致，進(jìn)而使醫(yī)院全部門、全科室的工作效率和質(zhì)量得以顯著提升。

二、醫(yī)院全面預(yù)算體系的主要構(gòu)成部分

對醫(yī)院管理來說，全面預(yù)算是一項(xiàng)涉及各方面內(nèi)容的系統(tǒng)工程，其主要立足于醫(yī)院的年度收支，對醫(yī)院財務(wù)、資金籌集、投資等相關(guān)工作進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃和預(yù)見。整個預(yù)算管理過程，要求所有人員相互配合、共同參與，各個科室、部門必須加強(qiáng)聯(lián)系，做到信息的實(shí)時共享，這樣才能便于對醫(yī)院的所有經(jīng)營與管理活動進(jìn)行全面有效地管控。實(shí)施醫(yī)院全面預(yù)算最主要的環(huán)節(jié)就是把醫(yī)院的總目標(biāo)劃分為每一個具體的小目標(biāo)，并將這些小目標(biāo)與每一個科室相對應(yīng)，讓各科室在這些目標(biāo)的指導(dǎo)下運(yùn)行，進(jìn)而確保醫(yī)院整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，具體來說，醫(yī)院全面預(yù)算體系主要由以下幾個構(gòu)成部分。

（一）預(yù)算編制部分

預(yù)算編制在醫(yī)院全面預(yù)算體系中具有基礎(chǔ)性地位。要求預(yù)算編制必須將醫(yī)院的整體目標(biāo)作為基本立足點(diǎn)，以此為基礎(chǔ)開展每個科室的預(yù)算編制工作，編制人員必須注重對預(yù)算編制方法的選擇，盡量采用最為科學(xué)合理的方法，以確保預(yù)算編制的效率和質(zhì)量。從預(yù)算編制的整個周期來看，它是一個循環(huán)往復(fù)的過程，其主要作用是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院上下級之間的協(xié)調(diào)合作，并能有效兼顧每個科室的實(shí)際情況，對醫(yī)院預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性來說具有非常重要的意義。

（二）預(yù)算執(zhí)行部分

預(yù)算的執(zhí)行在全面預(yù)算體系中占據(jù)至關(guān)重要的位置，簡單來說，預(yù)算執(zhí)行就是對醫(yī)院預(yù)算編制計劃的付諸實(shí)施，在整個實(shí)施過程中，需要將每一個指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化、分類，然后按照縱向與橫向兩個維度，把細(xì)化分解后的指標(biāo)指派給每個科室，讓各科室及其相關(guān)工作人員都能明確自身的任務(wù)，將醫(yī)院各類資源進(jìn)行科學(xué)合理地配置，在各科室開展工作的過程中，還必須進(jìn)行實(shí)時跟進(jìn)和監(jiān)控，使工作人員與管理人員的責(zé)任感得以增強(qiáng)，這樣才能確保醫(yī)院全面預(yù)算整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）預(yù)算調(diào)控部分

一般來說，醫(yī)院的預(yù)算調(diào)控主要表現(xiàn)在以下兩個層面：第一，在正式實(shí)施預(yù)算編制計劃之前，需要對本年度醫(yī)院的內(nèi)部和外部環(huán)境進(jìn)行預(yù)測，分析是否能繼續(xù)實(shí)施以前的預(yù)算計劃，如果繼續(xù)實(shí)施，是否會和醫(yī)院整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)發(fā)生矛盾以及能否客觀而真實(shí)地反映出醫(yī)院的綜合狀況，若經(jīng)過分析之后發(fā)現(xiàn)原來的計劃存在偏差，則應(yīng)當(dāng)及時作出相應(yīng)的調(diào)整。第二，在正式實(shí)施預(yù)算編制計劃的時候，難免會由于一些非可抗力而致使預(yù)算計劃的實(shí)際執(zhí)行效果和預(yù)期目標(biāo)之間發(fā)生出入，這就要求安排專業(yè)人員對預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，以便適時糾偏，為預(yù)算編制計劃的順利有效實(shí)施提供堅實(shí)的保障。