張昕月

改革開放以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得重大突破，醫(yī)療條件改善，醫(yī)療資源增強(qiáng)，醫(yī)療水平實現(xiàn)質(zhì)的飛躍，近年來生活質(zhì)量的不斷提高，公眾保險需求越來越多樣化，商業(yè)健康險需求量日益增加。遼寧省商業(yè)健康險處于發(fā)展初期，在風(fēng)險評估、產(chǎn)品險種設(shè)計等方面由于缺少數(shù)據(jù)來源、缺乏專業(yè)醫(yī)療人員協(xié)助，預(yù)估風(fēng)險損失能力較弱，不能準(zhǔn)確估算成本支出，無法滿足消費(fèi)者的健康險需求，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平高，擁有龐大的公眾健康數(shù)據(jù)庫，保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作必然會推動遼寧省商業(yè)健康險的發(fā)展，從承保到理賠做到專業(yè)化、信息化、服務(wù)化。

1998年，政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，對于提高社會生產(chǎn)率，維持居民生活安定發(fā)揮重要作用。遼寧省保險行業(yè)積極貫徹國家政策，開展社會醫(yī)療保險制度工作的實施，然而發(fā)展至今，社會醫(yī)療保險保障水平有限，只能滿足基本醫(yī)療需要，隨著生活水平的不斷提高，居民健康意識越來越重，遼寧省內(nèi)商業(yè)健康險需求量與日俱增，而遼寧省保險公司發(fā)展創(chuàng)新相關(guān)醫(yī)療險種方面目前困難重重，保險公司無法預(yù)估疾病的風(fēng)險損失程度，行業(yè)內(nèi)部缺少醫(yī)療專業(yè)人員參與投保與理賠等問題制約著商業(yè)健康險的發(fā)展，為使得上述問題得到有效解決，商業(yè)健康險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作是未來遼寧省保險行業(yè)需要重點(diǎn)落實的工作。

一、商業(yè)健康險聯(lián)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)模式存在優(yōu)勢

（一）保險企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作雙贏

中國保險監(jiān)督委員會數(shù)據(jù)表明，截止2019年，中國有10家保險控股公司，60家財產(chǎn)保險公司，71家人壽保險公司，8家再保險公司;國家衛(wèi)健委信息統(tǒng)計表明，截止2020年，全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為100.7萬個，新增醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7812個。在全國各個地區(qū)可見無論是保險公司還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市場競爭壓力巨大，要想在困難中突出重圍必須有所創(chuàng)新，對于保險公司來說以前可以采取價格競爭的方法吸引消費(fèi)者，而如今創(chuàng)新的經(jīng)營模式更能夠幫助保險企業(yè)在市場中占有重要地位。

遼寧省商業(yè)健康險發(fā)展相對落后，而正因為如此商業(yè)健康險險種發(fā)展存在巨大的上升空間。保險公司可以選擇聯(lián)合省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建咨詢平臺，為消費(fèi)者在投保時對于保單列明的保險責(zé)任范圍提供講解，出險時對于所屬保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病第一時間幫助被保險人聯(lián)系合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，使得被保險人疾病損失降到最低，做到快速理賠;從醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面看，保險公司采取出險定點(diǎn)就醫(yī)的措施為醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加就診人數(shù)，提供穩(wěn)定的客源，提升了經(jīng)濟(jì)效益。

（二）有助于加強(qiáng)保險風(fēng)險預(yù)警功能

2020年新型冠狀病毒的爆發(fā)，使整個社會陷入全民恐慌之中，為了積極應(yīng)對新冠肺炎帶來的負(fù)面影響，遼寧省金融監(jiān)管局積極引導(dǎo)全省保險機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮保險保障功能，而在共同抗擊疫情期間，防疫一線企業(yè)華潤遼健集團(tuán)下屬33家醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布遼寧省多家疫情定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)和防治了省內(nèi)多個城市的疫情首發(fā)病例，因此引發(fā)了對于提升保險風(fēng)險預(yù)警功能研究。若保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保險公司在保險合同中增加風(fēng)險預(yù)警條款，當(dāng)未知病毒感染者第一時間前往醫(yī)院救治過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時與保險公司取得聯(lián)系向其告知不明疾病的產(chǎn)生，保險工作人員立即向其投?？蛻艮D(zhuǎn)達(dá)此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保險人未履行此項條款，則保險合同失效，當(dāng)被保險人因自身過失感染疾病，保險公司不履行賠償責(zé)任。通過這樣的方式，保險公司不僅能夠加強(qiáng)國民信賴感，而且在信息轉(zhuǎn)達(dá)過程中會吸引到未投保的潛在客戶群體，同時降低社會出現(xiàn)大面積病毒感染的可能性。

（三）開拓保險產(chǎn)品的多元化銷售渠道

2016年-2019年中國保險中介渠道保費(fèi)收入結(jié)構(gòu)分析情況表明，保險兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)保費(fèi)收入僅次于保險營銷員，對保險行業(yè)的發(fā)展發(fā)揮著重要作用，遼寧省當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)人流量大，國民信賴度強(qiáng)，具有豐富的醫(yī)療救助資源以及專業(yè)的人力資源，商業(yè)健康險作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，除了滿足公眾多樣化的保險需求之外，加上保險公司技術(shù)、管理、服務(wù)等優(yōu)勢的加持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼營保險產(chǎn)品，能夠極大程度提高國民信賴度，吸引更多優(yōu)質(zhì)客戶群，提升服務(wù)滿意度，推動遼寧省保險行業(yè)的整體商業(yè)健康險的發(fā)展水平。

二、商業(yè)保險聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式實施過程中存在問題

（一）容易產(chǎn)生信任危機(jī)和道德風(fēng)險

2019年央視315晚會曝光醫(yī)療行業(yè)不少診所”執(zhí)業(yè)醫(yī)師證“是花錢租借的，醫(yī)師出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)藥職業(yè)證書》的行為暴露在公眾視野，遼寧省內(nèi)也不例外，無證行醫(yī)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，若保險企業(yè)與違反行業(yè)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，提供給患者虛假信息，消費(fèi)者接收到錯誤信息進(jìn)行投保，出險時不滿足保險公司的賠付條件，必然會有損保險公司長期以來經(jīng)營口碑，使得消費(fèi)者與保險人之間的矛盾加深。與此同時，市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)為提高經(jīng)濟(jì)效益在患者就醫(yī)時誘導(dǎo)其進(jìn)行各項無關(guān)檢查，并且為了增加就診人數(shù)，對于冒名頂替者選擇坐視不管，以藥養(yǎng)病，收受回扣更是當(dāng)前醫(yī)療體制下的行業(yè)亂象，因此若被保險人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法約定，當(dāng)保險事故發(fā)生時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其提供虛假病歷，使得保險公司支付超出責(zé)任外賠款，違反保險利益原則，保險公司從而蒙受巨大損失。

（二）兼營銷售人員專業(yè)水平參差不齊

保險公司在長期經(jīng)營過程中形成了穩(wěn)定的員工培訓(xùn)工作方案，對新員工、管理者、核心人才以及業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)進(jìn)行運(yùn)作評估，不斷改革，保證業(yè)務(wù)團(tuán)隊的專業(yè)知識，掌握完成本職工作必備技能，搭建公司與員工的信任橋梁，培養(yǎng)員工應(yīng)具備的精神準(zhǔn)則和心態(tài)。相關(guān)數(shù)據(jù)表明保險兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)保費(fèi)收入占比呈逐年下降趨勢，最為突出的原因就是相比較保險公司，無論是國有企業(yè)還是小型公司，兼營銷售保險產(chǎn)品的工作人員本人不從事保險相關(guān)工作，因此對于保險產(chǎn)品的理解存在一定局限，在其銷售過程中容易產(chǎn)生銷售誤導(dǎo)情況，兼營銷售人員會利用消費(fèi)者專業(yè)知識的欠缺，提升業(yè)績，實際上在投保人對其所購買的產(chǎn)品并沒有真正了解保險條款的內(nèi)容，從而在后續(xù)理賠問題逐漸暴露出來，整體上加深了保險公司與投?？蛻舻拿?。另一方面，兼營機(jī)構(gòu)銷售人員容易受到銷售業(yè)績的影響，無法得到有效的疏導(dǎo)從而產(chǎn)生消極情緒，既不利于保單的銷售同時也影響了主營業(yè)務(wù)工作。