湯陽 蔣茂燕 陳安平 瞿文棟 陳成

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：探索基于案例的“并軌式”教學法在胸外科臨床實踐帶教效果。方法：將本年度于胸外科輪轉的311名本科臨床醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員、研究生醫(yī)師隨機分為兩組，一組為常規(guī)帶教組156名，另一組為CBL并軌帶教組155名，對各級教學方法取得的效果進行分析觀察。結果：CBL并軌帶教組的理論考核成績（臨床病例分析、總分）、實踐操作考核高于常規(guī)帶教組;CBL并軌帶教組選擇胸外科深造或工作的人數(shù)也高于常規(guī)帶教組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：采用基于案例的“并軌式”教學法進行胸外科臨床帶教，可提高胸外科臨床帶教效果。

[關? ? 鍵? ?詞]? 案例教學法;“并軌式”教學法;胸外科;臨床實踐;帶教

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）36-0120-02

臨床實踐帶教是臨床醫(yī)學教學體系中非常重要的一個階段，它是將臨床醫(yī)學的理論知識轉化為實際能力的重要方法，通過臨床實踐促進臨床醫(yī)學專業(yè)的學生進一步提高醫(yī)學綜合能力，為畢業(yè)后走向臨床奠定基礎[1]。

胸外科在醫(yī)學教育、外科體系中都是一門相對高風險的學科，其專業(yè)性和實踐性都很強，教學難度較大[2]，我院胸外科每年有200余名實習醫(yī)師、規(guī)范化培訓醫(yī)師及研究生進行臨床實踐與學習。參與人員的來源、學習工作簡歷、可能的理論及臨床技術水平等實際情況均不相同。目前來看，教學效率較為低下，如何高效地進行胸外科臨床實踐帶教，是胸外科臨床實踐教學改革之所在。

本文結合胸外科臨床實踐帶教的實際情況，探索基于CBL的“并軌式”教學法在胸外科臨床實踐帶教應用，對教學方法取得的效果進行分析觀察，現(xiàn)報告如下。

一、資料和方法

（一）資料

將本年度于胸外科輪轉的本科臨床醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員、研究生醫(yī)師隨機分為兩組，一組為常規(guī)帶教組，另一組為CBL并軌帶教組。常規(guī)組學員156名，其中本科臨床醫(yī)師48名、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員93名、研究生醫(yī)師15名，采用常規(guī)模式帶教，即針對各不同層次的授課教學進行胸外科臨床實踐帶教;CBL并軌帶教組學員155名，其中本科臨床醫(yī)師47名、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員95名、研究生醫(yī)師13名，采用基于CBL的“并軌式”教學法進行胸外科臨床實踐帶教。對兩組學員的基礎資料（學歷、年齡等）進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組每位學員均有指定的帶教老師，帶教老師均為本科室主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師，具備扎實的專科理論及操作技能。

（二）方法

常規(guī)臨床帶教組，針對組中各個不同層次的授課教學進行胸外科臨床實踐帶教，臨床本科實習醫(yī)師按遵義醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院編制的臨床實習手冊進行學習、管理和考核。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員按照我院編訂的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓手冊》進行管理，研究生醫(yī)師目前與規(guī)范化培訓學員并軌培養(yǎng)，學習、考核要求與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員一致。

CBL并軌帶教組教學對象采用基于CBL的“并軌式”教學法進行胸外科臨床實踐帶教，CBL案例源于胸外科在院的病例，然后進行適當?shù)恼{整和準備，進行隱私保護，三個層次的教學對象均按照統(tǒng)一要求進行提前預習，組織學生開展討論，運用相關的醫(yī)學知識和基礎理論進行分析和探討，積極互動與交流，從而解決問題，其目的在于提高學生分析問題和臨床思維的能力。學生在培訓后結束能掌握胸心外科常見疾病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、輔助檢查、治療，能夠掌握胸腔穿刺術、心肺復蘇、胸腔閉式引流術、電除顫、呼吸機的基本使用、引流管的拔除、常見疾病的影像學表現(xiàn)等專科技能;出科時具備獨立收治本?？聘鞣N常見病種患者，能夠獨立書寫各類醫(yī)療文書，參與術前討論時能夠針對每個患者提出手術方案的建議，能夠與患者進行良好的溝通，能夠在手術中擔當?shù)谝恢郑軌蛟趲Ы汤蠋焻f(xié)助下熟練完成各類基本操作。CBL并軌帶教組教學要求覆蓋臨床實習手冊及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓手冊的教學要求。

（三）評定標準

分別采取相應的教學方法進行臨床實踐帶教，輪轉結束后，進行相同的理論考核、實踐操作考核，統(tǒng)計理論考核成績、實踐操作考核成績，畢業(yè)后從事胸外科工作或在胸外科領域深造的學生數(shù)量等相關指標。

理論考核試題類型包括基礎理論試題和臨床病例分析?；A理論試題出自第九版《外科學》中的胸外科相關章節(jié)的內容，均在書本上有明確答案。臨床病例分析主要測試學生對疾病的臨床分析能力，書本上無現(xiàn)成答案，病種選擇的是胸外科常見病種。

實踐操作考核采用胸外科基本操作如胸腔穿刺術、換藥、拆線等，采用教研室統(tǒng)一評分表，評價標準由三位主治醫(yī)師共同評定，評價醫(yī)師均不知曉學員的組別。

（四）統(tǒng)計學處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）理論考核成績比較

兩組的基礎理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義，而臨床病例分析考核的成績有顯著性差異，本科臨床醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員、研究生醫(yī)師三個層次的考核結果均是如此，CBL并軌帶教組學生的該項測試成績優(yōu)于常規(guī)帶教組。（詳見表1、表2）

（二）實踐操作考核成績比較

兩組的實踐操作考核成績有顯著性差異，CBL并軌帶教組學生的該項測試成績優(yōu)于常規(guī)帶教組。（詳見表3、表4）

（三）從事胸外科工作或在胸外科領域深造的學生數(shù)量

CBL并軌帶教組的教學對象表現(xiàn)出對胸外科專業(yè)更強烈的興趣，從事胸外科工作或在胸外科領域深造的學生數(shù)量高于常規(guī)帶教組，有顯著性差異。（詳見表5）

三、討論

胸外科實踐教學帶教過程中，其研究領域涉及呼吸、循環(huán)、消化、腫瘤、影像等多個學科，主要涵蓋食管、肺部、縱隔等病變的診斷及治療，知識的復雜性賦予了胸外科臨床實踐帶教中存在一定的特殊性[3]。由于胸外科的學科特點以及更顯繁忙的日常工作，臨床帶教的難度也是不言而喻。按照傳統(tǒng)教學方法，根據(jù)每個層次學生的水平制定相應的教學大綱分別施教，胸外科的帶教老師大多由臨床一線醫(yī)生兼任，胸外科作為外科系統(tǒng)的一個急重癥科室，忙碌的日常工作往往會使帶教者忽視臨床教學的重要性。其先前所受的教育以臨床醫(yī)學專業(yè)知識為主，在教育的方式、技巧等方面存在諸多“先天不足”[4]。就目前的實際情況而言，國內醫(yī)患間信任度差，不少患者抵觸臨床實踐教學，導致教學對象主觀能動性顯著降低。在這種情況下，提高臨床實習教育質量，更新教育觀念，促進學生知識、能力和素質協(xié)調發(fā)展，成為醫(yī)學教學改革的焦點問題[5]。如何在胸外科各個層次的臨床實踐教學中找尋共同點，如何有效提高臨床實踐帶教的效率，使學生在短暫的學習期內學有所獲，達到臨床實踐的目的與要求，成為值得探討的問題。

在本次研究中，學生的來源、學習工作簡歷、可能的理論及臨床技術水平等實際情況均不相同，參差不齊。根據(jù)每個層次的學生的水平，相應的教學大綱、教學目標亦不相同。但實習醫(yī)師、規(guī)范化培訓醫(yī)師及研究生于胸外科進行臨床實踐與學習是相同的，面對的患者、病例也是一致的，其目標也是一致的，均是對疾病進行診斷和治療使患者康復，這就為”并軌式”教學提供了可能，根據(jù)案例或病例，不同層次的教學對象均采取一致的教學內容并進行一致的討論?？己瞬扇〔煌y度的考核，或者采取難度一致的考核但根據(jù)不同層次的教學對象采取不同的考核終點或要求。本次研究顯示，CBL并軌帶教組的理論考核成績（臨床病例分析、總分）、實踐操作考核高于常規(guī)帶教組;CBL并軌帶教組選擇胸外科深造或工作的人數(shù)也高于常規(guī)帶教組，可以說明該教學方法可以讓學生掌握相關的臨床知識，拓展其臨床思維能力，提高了學生的臨床操作水平，更有助于提高臨床醫(yī)師行為能力。CBL并軌帶教組的教學對象表現(xiàn)出對胸外科專業(yè)的更強烈的興趣，更多人選擇了胸外科深造或選擇胸外科為自己的職業(yè)選擇。

本次研究顯示，采用基于CBL的“并軌式”教學法進行胸外科臨床帶教，能更好地管理好胸外科臨床實踐教學工作。通過在胸外科各個層次的臨床實踐教學中找尋共同點，讓學生掌握相關的臨床知識，更好地訓練了學生的臨床思維能力，提高了臨床實踐操作能力，基于CBL的“并軌式”教學法可以有效提高臨床實踐帶教的效率。此外，該教學法還可以激發(fā)教學對象對胸外科的學習興趣，對其未來的職業(yè)規(guī)劃有一定影響。但此次研究也存在一些弊端，主觀性較弱，樣本及觀察時間均較少，仍需進一步長期觀察隨訪及擴大研究。

參考文獻：

[1]葉鋼，易善紅.淺談影響外科實習教學質量的問題與改革[J].重慶醫(yī)學，2008，37（2）：208-209.

[2]秦雄，徐志飛，趙學維，等.胸外科臨床教學存在問題與解決方法[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，17（8）：100.

[3]蘇雷，支修益.胸外科臨床PBL實踐教學中“問題”的構建形式和要素[J].醫(yī)學研究雜志，2015，44（6）：178-180.

[4]Neville AJ. Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical perfor-mance[J].Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

[5]戴漢軍，蔡小軍.美國以能力為基礎的住院醫(yī)師培訓探析[J].中華醫(yī)學教育雜志，2012（4）：635-637.

◎編輯 司 楠