韓行 張林

〔摘要〕 陽(yáng)明系統(tǒng)包含脾、胃、陽(yáng)明經(jīng)脈，在五體痿形成過(guò)程中扮演核心與紐帶的角色。首先闡明“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之病位“陽(yáng)明”當(dāng)是指陽(yáng)明系統(tǒng)，繼而從3個(gè)角度綜合論述五體痿的病機(jī)。（1）邪氣侵犯脾胃致痿：濕氣外襲、飲食肥膩、偏嗜五味、思慮過(guò)度，能竭乏脾胃之氣，使氣血不足難以滋養(yǎng)筋骨，五體痿漸生。（2）脾胃內(nèi)虛致痿：土不生金，肺臟難以布散精微養(yǎng)四肢，久成痿躄;土虧不能化精，可致腎中精虧髓乏而骨痿無(wú)力;土虛引發(fā)肝血虧虛，可漸發(fā)筋痿;若脾胃虧虛，則心血無(wú)源，故而弛縱難行，脈痿由生。（3）陽(yáng)明經(jīng)虛弱或經(jīng)氣不通，則宗筋不能受其濡養(yǎng)，引發(fā)筋縱而肢體無(wú)力而生痿。因此，陽(yáng)明系統(tǒng)當(dāng)為五體痿的病位核心，其運(yùn)化、傳導(dǎo)之職失司是五體痿的病機(jī)關(guān)鍵。

〔關(guān)鍵詞〕 病機(jī);黃帝內(nèi)經(jīng);病位;陽(yáng)明系統(tǒng);五體痿;皮痿;脈痿;肉痿;筋痿;骨痿

〔中圖分類號(hào)〕R228? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.016

Discussion on the Location and Pathogenesis of Wuti Flaccidity From "Yangming System"

HAN Hang， ZHANG Lin*

（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning 110847， China）

〔Abstract〕 Yangming system includes spleen， stomach and Yangming meridians， which plays the core and the bond role in the formation of Wuti flaccidity. This paper first points out that "Yangming"， the disease position of "treating flaccidity through Yangming meridian" refers to Yangming system. Then the pathogenesis of Wuti flaccidity is discussed from three aspects. （1） Evil Qi invades the spleen and stomach and causes flaccidity： external attack of moisture， greasy diet， partial preference for five flavors， excessive thinking， can exhaust the Qi of the spleen and stomach， make it difficult to nourish muscles and bones due to insufficient Qi and blood， and Wuti flaccidity gradually arises. （2） Flaccidity caused by deficiency in the spleen and stomach： the soil does not produce gold， the lungs are difficult to spread， and the essence cant nourish the limbs， resulting in flaccidity for a long time; soil deficiency can not change essence， which can lead to essence deficiency in kidney， lack of marrow and bone weakness; soil deficiency causes liver blood deficiency， which can gradually lead to muscle flaccidity; if the spleen and stomach are deficient， no source of heart blood， so it is difficult to relax， and the pulse is flaccid. （3） If the Yangming meridian is weak or the meridian Qi is blocked， the Zongjin can't be nurtured by it， which leads to muscle longitudinal and limb weakness， flaccidity happened. It can be seen that the Yangming system should be the core of disease location of Wuti flaccidity， and the key to the pathogenesis of Wuti flaccidity is the loss of function of its transportation and transmission.

〔Keywords〕 pathogenesis; Inner Canon of Huangdi; disease location; Yangming system; Wuti flaccidity; flaccidity of skin; pulse flaccidity; meat flaccidity; flaccid tendons; bone flaccidity

《素問(wèn)·至真要大論》將病癥與其關(guān)系最為密切的病位或病性相聯(lián)系，形成“病機(jī)十九條”?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·燥類》將“病機(jī)十九條”延伸，增補(bǔ)“諸澀枯涸干勁、皴揭，皆屬于燥”一條?？梢?jiàn)，只要病癥符合病位或病性的特點(diǎn)，皆能以“某病癥皆屬于某病位（病性）”的格式進(jìn)行歸納。而五體痿包含皮痿、脈痿、肉痿、筋痿、骨痿，是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，且日久不用并伴有肌肉萎縮的一類病癥[1]。《素問(wèn)·痿論》是闡述五體痿的專篇，其中提出的“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，由治法推求病機(jī)，可見(jiàn)陽(yáng)明在五體痿演變中居關(guān)鍵地位，本文依據(jù)“病機(jī)十九條”格式，將這種關(guān)系歸納為“諸痿弛縱皆屬于陽(yáng)明”。

1 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之“陽(yáng)明”當(dāng)是指陽(yáng)明系統(tǒng)

“陽(yáng)明系統(tǒng)”這一概念起于20世紀(jì)80年代，肖德馨[2]從系統(tǒng)方法學(xué)角度探析六經(jīng)的實(shí)質(zhì)，提出人體是以六經(jīng)為經(jīng)紀(jì)，表里關(guān)聯(lián)、內(nèi)外相應(yīng)的整體系統(tǒng)，其中“陽(yáng)明”即是包含陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)、臟腑、形體、皮部、官竅的陽(yáng)明系統(tǒng)。趙進(jìn)喜[3]則側(cè)重于陽(yáng)明功能角度，提出陽(yáng)明系統(tǒng)是人體脾胃及腸道通降、傳導(dǎo)化物功能的概括。陽(yáng)明系統(tǒng)功能的維持，依賴于脾胃和大小腸功能的發(fā)揮。其后多位學(xué)者運(yùn)用陽(yáng)明系統(tǒng)學(xué)說(shuō)探討疾病診斷[4]、體質(zhì)[5]以及各系疾?。ㄊ?、便秘、陽(yáng)痿等）的治療[6-8]。

“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”始載于《素問(wèn)·痿論》，“陽(yáng)明”在此處應(yīng)指陽(yáng)明系統(tǒng)，包含脾、胃、陽(yáng)明經(jīng)脈。學(xué)者或從經(jīng)絡(luò)[1]，或從脾胃兩臟[9]論“陽(yáng)明”，但若要揭示“陽(yáng)明”在五體痿中的關(guān)鍵地位，應(yīng)該從陽(yáng)明系統(tǒng)出發(fā)進(jìn)行論述，這樣才更符合治療痿證“陽(yáng)明”需要“獨(dú)取”的特點(diǎn)。第一，四肢有力、筋骨強(qiáng)健、肌肉飽滿與陽(yáng)明系統(tǒng)各臟腑直接相關(guān)，其中，胃主受納、腐熟水谷，脾臟則將水谷所化精微輸布全身，滋養(yǎng)五體與四肢，這些流程并不是單一的胃腑或者陽(yáng)明經(jīng)脈能獨(dú)立完成的，正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”。第二，濕氣困阻、飲食不節(jié)、思慮過(guò)度等也屬于五體痿的病因[10]，脾胃調(diào)和則濕氣不生、飲食得化、情志調(diào)暢，不能損傷四肢致痿。第三，脾胃居中為后天之本，能夠滋養(yǎng)其余四臟，正如“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也”（《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》），因此，脾胃消化水谷、布散精微功能正常，則五臟協(xié)調(diào)，五痿不生。第四，《素問(wèn)·痿論》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，可見(jiàn)四肢運(yùn)動(dòng)與宗筋密切相關(guān)，而人身陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)中有九脈會(huì)于宗筋[10]，陽(yáng)明之脈為眾經(jīng)脈氣血之本并主潤(rùn)宗筋，正如“陽(yáng)明總宗筋之會(huì)……而陽(yáng)明為之長(zhǎng)”（《素問(wèn)·痿論》），若陽(yáng)明經(jīng)氣血充盛，眾經(jīng)脈與宗筋皆得以濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)滑利、運(yùn)動(dòng)靈活，痿躄不生。因此，宗筋及數(shù)條經(jīng)脈與五體痿的發(fā)生皆有關(guān)系，而由陽(yáng)明經(jīng)聯(lián)結(jié)，并且陽(yáng)明經(jīng)能夠輸送脾胃產(chǎn)生的水谷精氣滋養(yǎng)筋骨、四肢，陽(yáng)明經(jīng)在其中起到了紐帶作用，這也是脾胃兩臟不具備的功能。

因此，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”即治療五體痿需要注重陽(yáng)明系統(tǒng)，單獨(dú)胃腑、脾胃兩臟、陽(yáng)明經(jīng)脈都不能完成消化水谷、傳輸精氣、協(xié)調(diào)五臟、聯(lián)通經(jīng)脈、滋潤(rùn)宗筋、充養(yǎng)五體的一系列任務(wù)，必須是整個(gè)“陽(yáng)明系統(tǒng)”才能完成。由“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治法推求病機(jī)，本文得出“諸痿弛縱皆屬于陽(yáng)明”的理論，指出五體痿的病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)為陽(yáng)明系統(tǒng)。

2 陽(yáng)明系統(tǒng)是五體痿形成的核心與紐帶

2.1? 邪氣傷脾胃致痿

2.1.1? 濕氣傷脾胃致痿? 《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然提及了風(fēng)邪、寒邪、熱邪致痿，但是對(duì)濕邪致痿的記載尤為多見(jiàn)，這是由于濕氣四季皆有、無(wú)處不在，或天降雨水或居處潮濕都可能讓濕氣侵襲肌肉、浸漬筋骨，從而引發(fā)五體痿。而濕邪與脾胃五行皆歸于土，同氣相求，關(guān)系密切，若脾胃虛弱不能運(yùn)化濕氣，或本有濕氣內(nèi)停困脾，則外感濕氣更易侵犯，故而脾氣健運(yùn)有助于防止外濕致痿。濕氣可以單獨(dú)傷人治痿，如《素問(wèn)·痿論》認(rèn)為肉痿即是濕氣浸漬而成，“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”。而風(fēng)邪、熱邪、寒邪也可以?shī)A雜濕邪侵害人體作痿，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“風(fēng)濕交爭(zhēng)……肌肉萎足痿”，即是風(fēng)濕致痿;《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》謂：“民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收”，即是寒濕致痿;《素問(wèn)·氣交變大論》云：“暑雨數(shù)至……煩冤足痿清厥”，即是濕熱致痿。諸種邪氣乘脾胃虛弱傷人，否則停于肌表一散而去，不能深入筋、肉、骨骼致痿。

2.1.2? 飲食傷脾胃致痿? 飲食肥膩?zhàn)钅芾Ф羝⑽钢畾?，使水谷不能化氣血滋養(yǎng)筋骨四肢，而反凝結(jié)作痰飲停滯于體內(nèi)，痰濁有時(shí)又隨經(jīng)氣游走停于筋骨而逐漸使四肢弛縱，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”。另外，脾開(kāi)竅于口，五味偏嗜首先傷脾，次傷五臟，波及五體，味過(guò)于辛酸，則肝脾皆傷，進(jìn)而損傷經(jīng)筋，如“酸傷筋”（《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》），“味過(guò)于辛，筋脈沮弛”（《素問(wèn)·生氣通天論》），筋脈損傷松弛，五體痿漸成。

2.1.3? 思慮傷脾胃致痿? 思慮過(guò)度則傷脾，脾氣衰弱，不思飲食，水谷精氣匱乏，四肢不得滋養(yǎng)，痿證漸生。思慮過(guò)度致痿的原因是多個(gè)方面的。第一，憂傷雖為肺主，但是需要借助思考才能形成，所以和脾也關(guān)系密切，俗語(yǔ)常言“無(wú)憂無(wú)慮”，將憂愁與思慮并提，脾思不暢作憂可以致痿，如《靈樞·本神》所言“脾憂愁而不解則傷意，意傷則悗亂，四支不舉”。第二，意淫引發(fā)脾思過(guò)多，所求不得，也是筋痿的原因之一，如《素問(wèn)·痿論》云：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。第三，無(wú)憂無(wú)慮的富貴人生活水平的下滑也會(huì)引發(fā)愁思，進(jìn)而引起五體痿，如《素問(wèn)·疏五過(guò)論》言：“始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣”。

2.2? 脾胃內(nèi)虛，五體痿由生

五臟皆能致痿，而脾胃為核心。邪熱損傷五臟正氣作痿是五體痿發(fā)生的根本原因，而脾胃居中為后天之本，其余四臟分居四旁，皆受其精微才能得以滋養(yǎng)，因此，脾在五臟精氣蓄積之中起到核心作用。故而脾臟虛弱則五臟皆虛，其余四臟虛損致痿或多或少都和中央脾胃有關(guān)。脾胃病直接引發(fā)了肉痿，《素問(wèn)·痿論》言：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，又間接引發(fā)其余4種痿證，因此，脾胃在五體痿形成中扮演核心角色。

2.2.1? 脾胃?jìng)麆t肺傷，痿躄易成? 《素問(wèn)·痿論》云：“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也?！蓖踔辛誟10]說(shuō)《素問(wèn)·痿論》雖又有心氣熱之脈痿，肝氣熱之筋痿，脾氣熱之肉痿，以及腎氣熱之骨痿，但五臟氣熱諸痿與“肺熱葉焦”實(shí)有不可分割的關(guān)系。由于肺與諸痿皆有關(guān)，故不曰“皮痿”而謂痿躄。雖然五體痿不當(dāng)以肺熱葉焦為病機(jī)核心，但是可以作為影響因素之一。肺熱葉焦作痿機(jī)制有三。第一，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“壯火食氣”，肺熱葉焦，肺氣損傷，難以發(fā)揮助心行血的能力，氣為血之帥，肺氣虛弱血行無(wú)力，運(yùn)行不暢，難以布散至四肢，因此，四肢筋脈失養(yǎng)。第二，肺主宣發(fā)與肅降，將脾胃運(yùn)化的水谷精微布散全身，遠(yuǎn)達(dá)四肢，正如“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉”（《靈樞·決氣》），熱傷肺氣，肺氣難以布散精微，四肢與筋肉不得充養(yǎng)。第三，熱傷肺津，煉液成痰，痰阻關(guān)節(jié)經(jīng)筋，并影響津液的生成輸布，以至于筋骨失養(yǎng)。因此，肺熱葉焦成痿的核心在于肺之氣津兩傷、痰濕阻滯、血行不暢。脾胃與肺之氣津密切相關(guān)，脾傷往往波及至肺為痿。其一，若脾氣受損，常可導(dǎo)致肺氣不足，即土病及金;其二，脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，水液停滯，則聚而生痰成飲，多影響肺的宣發(fā)和肅降。脾肺氣津虧虛，復(fù)加痰濕阻滯氣機(jī)，則四肢不能得精微充養(yǎng)，久成痿躄。

2.2.2? 脾胃?jìng)麆t腎傷，骨痿易成? 《素問(wèn)·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！蹦I中火熱傷精耗髓，骨失濡養(yǎng)則腰脊酸痛，漸漸成痿。骨痿發(fā)病以腎氣熱為直接原因，以骨枯髓減為根本原因，而脾胃后天運(yùn)化所得精微對(duì)腎中骨髓具有補(bǔ)養(yǎng)作用?！峨u峰普濟(jì)方·卷十二·大效厚樸煎元》載：“孫兆云補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”，認(rèn)為脾為后天之本，氣血精津生化之源。腎要靠脾供養(yǎng)，才能充盛。脾失健運(yùn)，化生氣血不足，則腎亦不能受五臟六腑之精而藏之，可致腎中精虧髓乏，而見(jiàn)腰酸膝軟、骨痿無(wú)力。

2.2.3? 脾胃?jìng)麆t肝傷，筋痿易成? 《素問(wèn)·痿論》云：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！备沃鞑匮?，肝臟對(duì)血液有貯藏與疏泄作用，肝血藏泄有度則四肢筋膜皆受滋養(yǎng)，手足運(yùn)動(dòng)靈活且有力，正如“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問(wèn)·五藏生成》）。若肝氣熱，則能內(nèi)耗陰血，筋膜不得滋潤(rùn)而攣急，筋痿由生。筋痿以肝氣熱為直接原因，以肝血虛為根本原因?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”脾胃對(duì)肝血具有滋養(yǎng)作用，肝血足則筋膜得潤(rùn)。若脾氣健運(yùn)，生血有源，則肝有所藏，經(jīng)筋得養(yǎng);若脾氣虛弱，生血無(wú)源，或脾不統(tǒng)血，失血過(guò)多，均可致肝血不足，進(jìn)而引發(fā)筋痿攣急。另外，脾胃對(duì)經(jīng)筋具有直接的補(bǔ)養(yǎng)作用，若脾胃不能消化水谷、布散精微，則經(jīng)筋無(wú)所充養(yǎng)，如“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”（《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》），可漸發(fā)筋痿。

2.2.4? 脾胃?jìng)麆t心傷，脈痿易成? 《素問(wèn)·痿論》曰：“心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也。”心氣熱傷陰耗血，氣上血隨，下肢難以獲得營(yíng)血滋養(yǎng)，漸成脈痿。脈痿以心氣熱為直接原因，以血虛為根本原因。脾胃健運(yùn)能夠滋養(yǎng)心血，進(jìn)而滋養(yǎng)脈道。胃主受納腐熟水谷，化生水谷精微，而水谷精微是生成血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”脾主運(yùn)化，精微物質(zhì)經(jīng)由脾的運(yùn)化之力上輸心肺，再經(jīng)心陽(yáng)溫煦便能化赤為血，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。若脾胃健運(yùn)，則心血有源，脈道充盈，下肢筋骨得血濡養(yǎng)，脈痿不生;若脾胃虧虛，下肢筋骨無(wú)血滋養(yǎng)，故而弛縱難行，脈痿由生。

2.3? 陽(yáng)明經(jīng)脈損傷，紐帶作用削弱，五體痿由生

五體痿有不同的成因，而表現(xiàn)相同點(diǎn)，即肢體筋脈軟弱無(wú)力，行動(dòng)遲緩，皆因宗筋弛縱，而根在于陽(yáng)明，因此，五體痿的發(fā)生不離陽(yáng)明經(jīng)?！端貑?wèn)·痿論》曰：“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月，則病已矣”，可見(jiàn)五體痿陽(yáng)明經(jīng)病有虛實(shí)之別，若陽(yáng)明經(jīng)虛，則宗筋不能受其濡養(yǎng)，若陽(yáng)明經(jīng)氣不通，則脾胃水谷之精氣不得借陽(yáng)明之道外達(dá)，宗筋同樣不能得到滋養(yǎng)，都會(huì)引起筋縱、肢體無(wú)力，五體痿由生。

3 結(jié)語(yǔ)

從系統(tǒng)論出發(fā)認(rèn)識(shí)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，將脾、胃、陽(yáng)明經(jīng)脈綜合考慮，指出此處“陽(yáng)明”當(dāng)指“陽(yáng)明系統(tǒng)”，而非單一臟腑或者經(jīng)脈。無(wú)論是五臟精氣虧虛致痿還是外感內(nèi)傷邪氣有余致痿，皆與陽(yáng)明系統(tǒng)運(yùn)化、傳導(dǎo)的功能息息相關(guān)。另外，在認(rèn)識(shí)五體痿時(shí)，“陽(yáng)明系統(tǒng)”的內(nèi)涵還有望延展，如脾主肌肉，骨骼受到來(lái)自肌肉的力學(xué)刺激而改變其結(jié)構(gòu)，肌肉量減少的同時(shí)骨骼的力學(xué)刺激也減少了，進(jìn)而引發(fā)骨質(zhì)疏松癥[11]（該病多作骨痿論治）;大小腸為胃之下游，居于其中的腸道菌群及其代謝物可通過(guò)調(diào)整免疫系統(tǒng)進(jìn)而促進(jìn)破骨細(xì)胞的產(chǎn)生，引發(fā)骨吸收的增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[12]。肌肉、大小腸等具有鮮明“陽(yáng)明標(biāo)簽”的因素是否與五體痿相關(guān)，關(guān)聯(lián)度如何，也值得深入探討?！蔼?dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)也不當(dāng)偏執(zhí)，而要根據(jù)痿證不同病種的發(fā)病機(jī)制，權(quán)衡補(bǔ)瀉，判定虛實(shí)，考慮藥象功能和藥理作用進(jìn)行辨治[13]。

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