陳雪芬，華玉蓉*，陳昱，朱嫣婷，任詠紅

世界衛(wèi)生組織推薦剖宮產(chǎn)手術在生產(chǎn)中的比例應維持在10%～15%之間，然而，近30年來全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈逐漸上升趨勢[1]。我國的剖宮產(chǎn)率近年來雖有所下降，但依舊居高不下(2012年45.3 % vs 2016年41.1 %)[2]，最新數(shù)據(jù)顯示江蘇省2016～2019年的剖宮產(chǎn)率為49.6%，遠遠高于WHO的推薦[3]。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum,CSD)是剖宮產(chǎn)術后常見的并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的迅速上升，該疾病發(fā)生率也逐漸增加。目前全球范圍內(nèi)，CSD的發(fā)生率約為5%～50%[4]?；颊邥霈F(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)，雖部分患者無明顯癥狀，但處于經(jīng)期的患者會出現(xiàn)經(jīng)期延長、點滴狀出血、慢性盆腔痛及月經(jīng)淋漓不盡等癥狀，甚至引起繼發(fā)性不孕、痛經(jīng)、精神性性交困難及腹壁子宮內(nèi)膜異位癥等，嚴重影響女性患者的身心健康及生活質量[5]。

目前治療CSD的手段主要包括藥物治療(如口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))及手術治療(主要包括宮腔鏡下憩室去除術、經(jīng)陰道或腹腔鏡下憩室修補術)[5]。然而，上述手段對患者的身體均存在一定的損傷，并遭受一定痛苦。我們的研究采用一種全新治療手段，利用生物電刺激療法無創(chuàng)地修復患者CSD。目前生物電刺激療法在治療女性盆底功能障礙性疾病中得到廣泛應用，該方法利用電極傳遞不同強度電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)，反射性抑制膀胱興奮，達到加強肌肉功能的目的[6]。然而其對CSD作用尚未有任何研究報道。本研究通過收集臨床治療資料，探討生物電刺激療法的作用效果，為未來CSD患者的治療尋找更優(yōu)方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2020年3月無錫市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的53例CSD患者為研究對象?；颊呒{入標準：① CSD患者；② 2個月內(nèi)未接受憩室治療者；③ 無電刺激治療的禁忌證；④ 排除子宮內(nèi)膜病變。所有憩室通過臨床表現(xiàn)和參照王一梟等[7]和王旭[8]研究中經(jīng)陰道超聲影像學方法最終確診。在治療前與患者簽訂知情同意書，詳細告知治療方法和方案。

1.2 儀器與方法

采用麥瀾徳盆底生物刺激反饋儀(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，進行盆底肌電刺激。電刺激方案及技術參數(shù)介紹如下：① 促進子宮內(nèi)膜生長方案：用陰道電極(類似盆底康復)，定頻脈沖，刺激頻率：40 Hz，脈寬：250 μs，治療時間30 min；② 憩室修復方案：用陰道電極(類似盆底康復)，定頻脈沖，刺激頻率：50 Hz，脈寬：200 μs，治療5 min，增強敏感性；然后再定頻脈沖，刺激頻率：40 Hz，脈寬：250 μs，治療時間25 min，促進子宮內(nèi)膜生長；③ 促進子宮血供方案(產(chǎn)康方案)：定頻脈沖，刺激頻率：40 Hz，脈寬：250 μs，治療時間30 min，電極片貼法(如圖1a)：子宮、卵巢投影區(qū)、第三骶椎位置各貼一片50 mm×50 mm方形電極片；④ 子宮復舊(產(chǎn)康方案)：變頻脈沖，刺激頻率：5-80-5 Hz，脈寬：200-280-200 μs，治療時間30 min，電極片貼法(如圖1b)：臍下和T12-L1位置各貼一片50 mm×50 mm方形電極片。治療時按照患者病程及輔助檢查結果，嚴格遵照醫(yī)囑進行選擇上述相匹配的電刺激治療方案；電刺激次數(shù)視實際情況并考慮患者意愿而定。

1.3 觀察指標及療效評價標準

治療效果觀察指標包括內(nèi)膜憩室(長度、深度以及寬度)變化、瘢痕處液性暗區(qū)(長度與深度)變化，以及內(nèi)膜厚度與宮腔分離直徑。有效為超聲見子宮內(nèi)膜憩室減小；子宮下段瘢痕處無液性暗區(qū)，或暗區(qū)面積縮??；子宮內(nèi)膜厚度逐漸恢復正常范圍、宮腔分離直徑顯著降低。觀察時間為電刺激治療1個月后，該時間點保持最終指標采集時段與干預開始時子宮狀態(tài)一致，從而避免月經(jīng)周期變化對結果的影響。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者臨床資料特征

本研究共納入53例CSD患者，其主要臨床特征詳見下頁表1。

2.2 電刺激對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜憩室的影響

超聲結果顯示，CSD患者經(jīng)過電刺激治療后1個月，憩室的長度、深度以及寬度均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

圖1 電刺激治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室方案示意圖

表1 患者的臨床特征

表2 電刺激對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜憩室的影響

2.3 電刺激對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者盆腔液性暗區(qū)的影響

共24例患者超聲提示子宮存在盆腔液性暗區(qū)。經(jīng)電刺激治療1個月后，超聲結果顯示，CSD患者盆腔液性暗區(qū)的長度與深度均減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 電刺激對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者盆腔液性暗區(qū)的影響

2.4 電刺激對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜厚度與宮腔分離直徑的影響

超聲結果顯示，CSD患者經(jīng)過電刺激治療1個月后，子宮內(nèi)膜厚度增大、宮腔分離直徑減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 電刺激對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜厚度與宮腔分離直徑的影響

3 討論

剖宮產(chǎn)術是處理高危妊娠和解決難產(chǎn)的一種重要醫(yī)療手段，但對于再次妊娠同樣存在長期的風險，諸如前置胎盤、子宮破裂、瘢痕妊娠等。其中，切口憩室可導致異常子宮出血、繼發(fā)不孕、慢性盆腔痛和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠以及婦科手術中潛在的更嚴重的并發(fā)癥[9]。目前尚無確切的CSD治療標準，臨床上主要采取激素治療、陰式手術、宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯(lián)合治療來緩解癥狀[7,10]。然而，目前的治療手段在不同程度上均會對患者造成身心傷害，如藥物治療(多為激素類藥物)的治愈率低、不良反應多；宮腔鏡電切手術可能導致憩室周圍瘢痕組織凹陷寬度變大、肌層變薄，且憩室的子宮壁薄弱，電切時容易穿破子宮壁肌層甚至損傷膀胱[10]。

因此，尋找一種全新的刺激性小、損傷輕的治療手段是目前解決CSD治療的關鍵，更是促進女性產(chǎn)后康復、維護產(chǎn)后健康的重要希望。目前有研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋電刺激在康復治療中的應用效果極為顯著，可改善患者運動功能、認知功能、言語功能等障礙[11-12]。生物反饋電刺激療法在初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能康復訓練中已產(chǎn)生良好效果和廣泛應用[13-14]。張春燕[15]開展的一項電刺激療法聯(lián)合避孕藥對多次人工流產(chǎn)術后子宮修復的臨床研究發(fā)現(xiàn)，電刺激加避孕藥治療組在腹痛程度 (包括持續(xù)時間)、陰道出血量及陰道出血時間等方面均低于避孕藥組及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。

根據(jù)以往生物反饋電刺激的生物學功能和臨床療效，本研究探索性利用生物反饋電刺激治療CSD，并通過B超檢測手段觀察其對CSD相關指標的影響，判斷其治療效果。本研究結果表明電刺激療法顯著降低CSD患者內(nèi)膜憩室的容積，降低了內(nèi)膜憩室長度、深度與寬度；此外，B超結果還顯示生物反饋電刺激療法降低了患者盆腔液體暗區(qū)的長度與深度，以及宮腔分離直徑。該療法還改善了子宮內(nèi)膜的厚度，恢復至正常范圍。與我們的結果一致，F(xiàn)u等[16]研究也證實了生物電刺激療法在子宮機能恢復和改善內(nèi)膜厚度的有效作用。生物反饋電刺激療法是根據(jù)人體生物工程學原理，通過生理反饋訓練及電刺激，促進肌肉動力學指標在短時間內(nèi)恢復正常的治療方法[17-19]。這種方法能夠有效刺激患者肌肉支配神經(jīng)，使神經(jīng)反射增強[20]。電刺激生物反饋療法借助儀器將電流刺激引起神經(jīng)生物電興奮的物理治療方式，從而有效地刺激盆底周圍神經(jīng)而促使肌肉行規(guī)律性的收縮運動，使其彈性增強而改善其功能[21]。

綜上所述，采用生物反饋電刺激治療CSD或許能夠改善子宮切口憩室病灶，具備一定臨床治療效果。生物反饋電刺激療法可能成為治療CSD的一種有效手段。