凌澤毅，欒富鈞

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160

以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problem-based learning,PBL）教學(xué)模式以典型病例為依托，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范而正確的檢查和處理措施，受到臨床帶教老師和實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的一致認(rèn)可[1]。但近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)理論的不斷深入和醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，單純以不同科室、專業(yè)劃分疾病的模式已不足以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床診療需求，多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary teamwork,MDT）成為當(dāng)前臨床疾病診療以及臨床帶教的發(fā)展趨勢(shì)[2]。對(duì)此，該研究選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院2019年12月—2020年12月于耳鼻喉頭頸外科實(shí)習(xí)的95名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，嘗試將MDT模式下PBL教學(xué)法引入耳鼻喉頭頸外科臨床教學(xué)中，獲得了令人滿意的教學(xué)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院進(jìn)入耳鼻喉頭頸外科實(shí)習(xí)的95名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科實(shí)習(xí)；實(shí)習(xí)周期超過(guò)3個(gè)月，且期間未輪轉(zhuǎn)至其他科室；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非醫(yī)學(xué)生進(jìn)入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科實(shí)習(xí)；實(shí)習(xí)周期不足3個(gè)月；實(shí)習(xí)期間請(qǐng)假超過(guò)1周；中途退出研究。95名醫(yī)學(xué)生采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=48），觀察組學(xué)生中男31名，女16名；年齡22~25歲，平均（22.95±0.41）歲。 對(duì)照組學(xué)生中男30名，女18名；年齡22~25歲，平均（23.02±0.44）歲。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組醫(yī)學(xué)生采用PBL教學(xué)法。帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)教學(xué)方案，選擇典型、科學(xué)、富有啟發(fā)的臨床病例，將耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合。見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生每6個(gè)人一組，授課前老師提出問(wèn)題，小組根據(jù)問(wèn)題收集資料，討論后提出相關(guān)問(wèn)題的解決方案、可能存在的不足以及存在疑惑的地方。授課期間，帶教老師針對(duì)每個(gè)小組的問(wèn)題解決方案給予評(píng)價(jià)、啟發(fā)以及誘導(dǎo)提問(wèn)。臨床見(jiàn)習(xí)方面，帶教老師選擇典型、科學(xué)、富有啟發(fā)的臨床病例，組織學(xué)生提出自己的見(jiàn)解，然后獨(dú)立完成病史采集、體格檢查及書(shū)寫(xiě)病歷等工作。

觀察組采用MDT模式下PBL教學(xué)法。帶教老師以《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》為主要教案參考資料，輔以其他學(xué)科教材和網(wǎng)絡(luò)課程，在遵循教學(xué)大綱要求和教材內(nèi)容的前提下，采用“典型病例展示、問(wèn)題引導(dǎo)、資料查閱、討論學(xué)習(xí)、總結(jié)啟發(fā)”的MDT模式下PBL教學(xué)法。教師準(zhǔn)備典型病例，提供患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等信息，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，總結(jié)歸納相關(guān)疾病的流行病學(xué)、病因、病理評(píng)分、臨床分期、危險(xiǎn)度分層、診斷及鑒別診斷、治療方式的選擇、疾病的轉(zhuǎn)歸及隨訪等信息。帶領(lǐng)學(xué)生病房現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病史、查體，組織學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行討論。討論過(guò)程中將多個(gè)學(xué)科的知識(shí)融合交叉，分析比較，最終為患者制定個(gè)體化的綜合診治方案。最后，帶教老師對(duì)學(xué)生制定的診療方案進(jìn)行全面總結(jié)、補(bǔ)充，指出不足之處。對(duì)不足之處，帶教老師提出正確的意見(jiàn)，對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解。

1.3 觀察指標(biāo)

研究分別于帶教前、帶教3個(gè)月、帶教6個(gè)月和帶教12個(gè)月考核兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)，理論考試和病例分析考核均采取百分制，考核成績(jī)?cè)礁弑砻鲗W(xué)生專業(yè)技能水平越高。研究于帶教12個(gè)月時(shí)采用自制的調(diào)查問(wèn)卷組織兩組學(xué)生對(duì)帶教模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷題目包括授課條理清晰；課程注重引導(dǎo)學(xué)生；多媒體效果好；能熟練解決學(xué)生見(jiàn)習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題；能開(kāi)展床邊教學(xué)，師生互動(dòng)討論；期待參與臨床教學(xué)；小組分享學(xué)習(xí)資料，積極參與討論；帶教過(guò)程中能學(xué)習(xí)到新的知識(shí)，傾聽(tīng)不同意見(jiàn)；學(xué)生對(duì)疾病的了解程度得到提高；對(duì)疾病的診療和多學(xué)科協(xié)作能力得到提高；學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力得到提高；教學(xué)過(guò)程中不斷征詢學(xué)生意見(jiàn)改進(jìn)教學(xué)方法。問(wèn)卷各項(xiàng)目評(píng)分0~10分，分值越高表示學(xué)生對(duì)該項(xiàng)目認(rèn)可度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)比較

帶教前，兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)相近，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；帶教后，兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)均得到明顯提高，觀察組帶教1、2、3個(gè)月以及對(duì)照組帶教2、3個(gè)月的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)均高于帶教前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較顯示，觀察組帶教1、2、3個(gè)月的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)比較[（±s），分]

注：與帶教前比較，a P<0.05；與對(duì)照組比較，b P<0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組（n=47） 對(duì)照組（n=48）理論考試病例分析成績(jī)帶教前帶教1個(gè)月帶教2個(gè)月帶教3個(gè)月帶教前帶教1個(gè)月帶教2個(gè)月帶教3個(gè)月82.15±6.69（85.65±4.17）ab（88.03±4.03）ab（91.47±2.95）ab 78.26±6.15 82.15±5.22（86.10±5.29）a（88.26±5.07）a 82.59±7.10（82.99±5.16）ab（84.26±4.24）ab（86.98±3.94）ab 78.50±6.27 79.95±6.32（82.15±4.80）a（84.12±5.00）a

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較

觀察組對(duì)教學(xué)模式各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較

3 討論

目前，MDT已經(jīng)是現(xiàn)代疾病診療的基本模式，采用MDT模式進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全方位、多維度的診療思維能力具有重要意義，也是臨床教學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向[3]。PBL是目前應(yīng)用較廣的醫(yī)學(xué)生帶教模式，其特點(diǎn)是以學(xué)生為中心、以案例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、通過(guò)小組討論形式完成教學(xué)任務(wù)、達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[4]。而耳鼻喉頭頸外科疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，因此臨床上為患者制訂個(gè)體化診治方案往往需要由多個(gè)相關(guān)科室相互協(xié)作，即MDT模式[5]。耳鼻喉頭頸外科醫(yī)學(xué)生的MDT模式下PBL教學(xué)，是根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，綜合耳鼻咽喉科、呼吸科、神經(jīng)科、口腔科的醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科交叉授課及實(shí)習(xí)。同時(shí)將疾病的診療、相關(guān)儀器的使用、MDT治療方法的選擇等內(nèi)容列入學(xué)生核心課程[6-7]，有助于增加實(shí)習(xí)生對(duì)耳鼻咽喉科領(lǐng)域復(fù)雜難治性疾病的學(xué)習(xí)和理解，培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維能力，而這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)理念一致[8]。

該研究中結(jié)果顯示，帶教后兩組患者的理論考試成績(jī)和病例分析成績(jī)均得到明顯提高，MDT模式下PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)水平提高效果更為顯著。而兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較顯示，耳鼻喉頭頸外科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)MDT模式下PBL教學(xué)法評(píng)價(jià)顯著高于PBL教學(xué)法（P<0.05）。可見(jiàn)MDT模式下PBL教學(xué)法用于耳鼻喉頭頸外科臨床教學(xué)，可有效提高學(xué)生專業(yè)技能，得到學(xué)生的一致認(rèn)可?？镉琢值萚9]研究中將MDT模式下PBL教學(xué)法用于泌尿及生殖系惡性腫瘤臨床教學(xué)，顯示與傳統(tǒng)講授教學(xué)模式比較，MDT模式下PBL教學(xué)法更能提高臨床教學(xué)質(zhì)量，學(xué)生的理論和實(shí)踐能力均得到顯著提高，且學(xué)生對(duì)MDT模式下PBL教學(xué)法的接受程度更高。肖志杰等[10]研究中對(duì)神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生實(shí)施MDT模式下PBL教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)MDT模式下PBL教學(xué)法醫(yī)學(xué)生的理論考試成績(jī)和臨床技能操作考試成績(jī)均明顯高于傳統(tǒng)授課模式教學(xué)，學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度更高。

綜上所述，MDT模式下PBL教學(xué)法用于耳鼻喉頭頸外科臨床教學(xué)，可有效提高學(xué)生專業(yè)技能，得到學(xué)生的一致認(rèn)可。但鑒于該次研究納入學(xué)生樣本量較少，且MDT模式下PBL教學(xué)法實(shí)踐應(yīng)用實(shí)踐尚短，其措施仍有不足。MDT模式下PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值仍需更多研究進(jìn)行進(jìn)一步的論證。