王娟，汪莉

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430030；*通信作者 王娟 wangjuanwjl@sina.com

1 病例簡(jiǎn)介

男，19歲，主訴：頭痛、嘔吐2周。外院CT檢查提示顱咽管瘤。體格檢查：右眼視力0.6，左眼1.0。頭部單次多層CT平掃（圖1A、B）提示：鞍上區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊伴散在點(diǎn)狀鈣化，考慮顱咽管瘤可能。頭部MRI平掃+增強(qiáng)+擴(kuò)散檢查（圖1C～I(xiàn)）提示：鞍上區(qū)不均勻等低T1WI、等高T2WI及T2 FLAIR信號(hào)腫塊，未見(jiàn)明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描后呈中等強(qiáng)度不均勻強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變，顱咽管瘤可能。行開(kāi)顱探查+占位顯微切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于視神經(jīng)及視交叉下方，與視交叉、終板和三腦室底粘連緊密，腫瘤下方與鞍膈粘連緊密并長(zhǎng)入鞍膈，腫瘤質(zhì)硬，血供一般。病理鏡下（圖1J、K）見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫及小片狀分布，部分小圓細(xì)胞排列紊亂，胞質(zhì)少，核深染，間雜少許腫瘤性節(jié)細(xì)胞成分；免疫組化：S-100（+），嗜鉻粒素A（+），突觸素（+），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（+），波形蛋白（+），Ki-67（2%），膠質(zhì)纖維酸性蛋白（+），神經(jīng)元特異性核蛋白（-），少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子-2（-），性別決定區(qū)Y盒轉(zhuǎn)錄因子-10（-）。病理診斷：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（ganglioneuroblastoma，GNB）（結(jié)節(jié)型）伴局灶性出血壞死。

圖1 男，19歲，鞍上區(qū)GNB。CT平掃（軸位+冠狀位）示鞍上不規(guī)則等密度腫塊（箭），大小約42 mm×39 mm×27 mm，腫塊內(nèi)見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀高密度鈣化（箭頭），伴幕上腦室梗阻性腦積水（A、B）；MRI平掃示鞍上不均勻等低T1WI、等高T2WI及T2 FLAIR信號(hào)腫塊，腫塊內(nèi)鈣化成分呈斑點(diǎn)狀低信號(hào)，雙側(cè)腦室顳角積水?dāng)U張伴腦室旁白質(zhì)帶狀低T1高T2信號(hào)間質(zhì)性水腫（C、D、E）；DWI示：腫塊DWI及表觀擴(kuò)散系數(shù)圖呈不均勻等信號(hào)（F、G）；T1WI增強(qiáng)（軸位+矢狀位）示腫塊呈中等強(qiáng)度不均勻強(qiáng)化，病變累及視交叉，垂體可顯示，垂體柄受壓推移（H、I）；病理鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫及小片狀分布（HE，×100，J）；神經(jīng)纖維中散在分布小圓形神經(jīng)母細(xì)胞成分，排列紊亂，胞質(zhì)少，核深染，間雜少量腫瘤性節(jié)細(xì)胞成分（HE，×200，K）

2 討論

2.1 概述 GNB是起源于神經(jīng)外胚層中原始神經(jīng)嵴細(xì)胞的胚胎性腫瘤，是一種由成熟節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤與惡性神經(jīng)母細(xì)胞瘤混合存在的過(guò)渡型腫瘤，生物學(xué)行為介于兩者之間，屬于惡性或潛在惡性腫瘤[1]。本病發(fā)病機(jī)制與易感基因及MYCN基因擴(kuò)增突變等相關(guān)[1-2]。GNB好發(fā)于5歲以下兒童，成年人罕見(jiàn)。腫瘤多位于腎上腺髓質(zhì)及后縱隔-腹膜后交感神經(jīng)節(jié)分布區(qū)，發(fā)生于顱腦區(qū)域罕見(jiàn)，主要位于大腦半球，其他部位如小腦半球及松果體區(qū)僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，鞍上區(qū)GNB臨床極為罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中僅報(bào)道1例兒童發(fā)病[3-5]。本例成年發(fā)病的鞍上區(qū)GNB鮮有報(bào)道，分析其CT及MRI特點(diǎn)，可以提高放射科醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷。本病臨床表現(xiàn)與腫瘤部位及大小相關(guān)，如疼痛、腹脹、嘔吐等[1,5]。病理學(xué)上分為混雜型與結(jié)節(jié)型兩類，鏡下同時(shí)可見(jiàn)神經(jīng)母細(xì)胞瘤及節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤成分，表現(xiàn)為黏液纖維基質(zhì)中分布的不成熟的小圓形神經(jīng)母細(xì)胞間雜成熟的腫瘤性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，免疫組化示腫瘤細(xì)胞嗜鉻粒素A、突觸素、S-100及NSE呈陽(yáng)性[3,6]。

2.2 GNB的影像學(xué)表現(xiàn) 腫瘤體積通常較大，呈類圓形或邊緣分葉狀，邊界較清，表現(xiàn)為不均質(zhì)實(shí)性腫塊，腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)壞死、囊變或出血，可伴鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。CT平掃檢查多表現(xiàn)為不均勻等或稍高密度，伴或不伴鈣化，典型鈣化表現(xiàn)為細(xì)小砂礫樣，亦可見(jiàn)無(wú)定形粗大鈣化，鈣化形成機(jī)制尚不明確，可能與腫瘤的惡性程度及預(yù)后相關(guān)[7]。MRI平掃T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等至稍高信號(hào)，可因病灶內(nèi)成分不同而信號(hào)多變，增強(qiáng)掃描可呈輕至顯著不均勻強(qiáng)化。DWI可呈無(wú)或輕度擴(kuò)散受限，結(jié)合表觀擴(kuò)散系數(shù)有助于神經(jīng)母細(xì)胞瘤與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤/GNB的鑒別，前者ADC值較后兩者顯著減低（低于臨界值0.93×10-3mm2/s），而后兩者ADC值無(wú)顯著差異[8]，本例呈中等程度擴(kuò)散信號(hào)提示腫瘤惡性度偏低。

2.3 鑒別診斷 本病根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位不同需與以下疾病鑒別[9]。①顱咽管瘤：是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，其中成釉質(zhì)型顱咽管瘤主要發(fā)生于兒童，呈囊性或囊實(shí)性，CT上囊壁多見(jiàn)弧形鈣化；MRI掃描T1WI腫瘤囊性成分多呈高/稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后囊壁呈環(huán)狀強(qiáng)化；乳頭型顱咽管瘤多見(jiàn)于中老年患者，實(shí)性多見(jiàn)，鈣化少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描后呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化[10]。本例病灶由于發(fā)生于鞍上，腫瘤相對(duì)較大并局部呈淺分葉狀、腫瘤內(nèi)部鈣化等因素而誤診為更為常見(jiàn)的顱咽管瘤，但其發(fā)病年齡、腫瘤構(gòu)成成分、鈣化形態(tài)、MRI信號(hào)特征及強(qiáng)化方式等不符合典型的成釉質(zhì)型顱咽管瘤，且本例發(fā)病年齡及腫瘤內(nèi)鈣化成分與典型乳頭型顱咽管瘤不符。②生殖細(xì)胞瘤：多位于松果體區(qū)，其次為鞍上區(qū)及基底節(jié)區(qū)。其中鞍上區(qū)生殖細(xì)胞瘤形態(tài)不規(guī)則，常伴壞死、囊變及出血，鈣化少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描后呈顯著不均勻強(qiáng)化，伴發(fā)腦脊液播散轉(zhuǎn)移灶或垂體柄增粗較具特征性，另外患者出現(xiàn)β-HCG分泌增多及尿崩癥有助于鑒別診斷。③神經(jīng)母細(xì)胞瘤[1]：?jiǎn)渭冇跋駥W(xué)上難以與GNB鑒別，但前者好發(fā)于腎上腺及交感神經(jīng)分布區(qū)，原發(fā)于顱內(nèi)者極罕見(jiàn)，且其惡性度較高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較后者更為多見(jiàn)。

2.4 治療 GNB的治療主要包括傳統(tǒng)手術(shù)、放療、化療及個(gè)體化生物療法[11]。本病預(yù)后介于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤與神經(jīng)母細(xì)胞瘤之間，并與患者的年齡、發(fā)病部位、腫瘤分期分級(jí)及是否存在易感基因或基因突變有關(guān)[1,11]。