王楚 黃霞 姜永梅 譚莎莎 薛婷 徐文超

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 感染性疾病科； 2 護(hù)理與院感管理處)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病，目前已成為全球性重大公共衛(wèi)生事件。國(guó)家疾病預(yù)防控制中心已宣布將該病納入國(guó)家“乙類(lèi)”傳染病，采取“甲類(lèi)”傳染病防控措施[1]。我院作為大型三甲醫(yī)院，疫情初期我院迅速啟動(dòng)了應(yīng)對(duì)疫情的工作預(yù)案，加大管理的力度。面對(duì)疫情的長(zhǎng)期性與復(fù)雜性，發(fā)熱門(mén)診工作壓力與日俱增，加強(qiáng)發(fā)熱門(mén)診感染防控的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理是醫(yī)院院感管理的重點(diǎn)之一。運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化工作程序[2]，可有效做到傳染病早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。我院曾成功篩查并治愈出院山東省首例確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，截至目前已治愈出院30例該病患者，醫(yī)患零交叉感染。為了早日戰(zhàn)勝疫情，防止發(fā)熱門(mén)診患者及醫(yī)護(hù)人員交叉感染現(xiàn)象的發(fā)生，現(xiàn)將我院突發(fā)COVID-19疫情下發(fā)熱門(mén)診感染防控標(biāo)準(zhǔn)化管理情況報(bào)告如下，以期為其他綜合醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診區(qū)域的感染防控提供參考。

1 預(yù)檢分診感染防控流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

遵循以COVID-19防控為主線(xiàn)，以醫(yī)患零交叉感染為目標(biāo)，建立標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診流程。

1.1 發(fā)熱門(mén)診設(shè)置

在接到上級(jí)部門(mén)COVID-19疫情發(fā)布后，我院立即行動(dòng)，原有流程應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情存在一些不盡合理的環(huán)節(jié)，如何快速調(diào)整布局，再造流程是醫(yī)院防控COVID-19疫情的關(guān)鍵。①迅速啟動(dòng)發(fā)熱門(mén)診，將發(fā)熱門(mén)診分為COVID-19疫區(qū)發(fā)熱門(mén)診(簡(jiǎn)稱(chēng)疫區(qū)發(fā)熱門(mén)診)和普通發(fā)熱門(mén)診，疫區(qū)發(fā)熱門(mén)診負(fù)責(zé)接診有《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中規(guī)定的流行病學(xué)史的發(fā)熱患者，普通發(fā)熱門(mén)診負(fù)責(zé)接診排除上述流行病學(xué)史的COVID-19相關(guān)表現(xiàn)的發(fā)熱患者。疫區(qū)發(fā)熱門(mén)診與普通發(fā)熱門(mén)診在建筑布局上相對(duì)獨(dú)立，并與普通門(mén)(急)診相隔離，標(biāo)識(shí)醒目，均有獨(dú)立的出入口，符合《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診設(shè)置規(guī)范》要求。②根據(jù)COVID-19疫情防控要求，合理劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)，各分區(qū)間增加物理隔斷，同時(shí)保證各通道暢通，同時(shí)協(xié)調(diào)施工人員，明確施工方案，進(jìn)行流程再造。③為籌建定點(diǎn)留觀(guān)病房，在門(mén)診外圍獨(dú)立區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)建，由院感科全程指導(dǎo)，合理劃分“三區(qū)兩通道”，全部采用分體式空調(diào)通過(guò)風(fēng)，各區(qū)域嚴(yán)格達(dá)到隔離要求。

1.2 預(yù)檢分診

根據(jù)疫情實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的變化和發(fā)熱患者具體情況，準(zhǔn)確分診。醫(yī)院在門(mén)診大廳門(mén)口設(shè)置第一道“關(guān)隘式”發(fā)熱預(yù)檢分診處，在醫(yī)技樓及住院部等開(kāi)放性通道設(shè)預(yù)檢分診關(guān)口，紅外線(xiàn)體溫儀測(cè)體溫，嚴(yán)格查看健康碼，體溫超過(guò) 37.3 ℃的患者由工作人員引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診，在疫區(qū)發(fā)熱門(mén)診及普通發(fā)熱門(mén)診入口處設(shè)置第二道分診關(guān)口，實(shí)行全天值班制，每班次做好發(fā)熱預(yù)檢分診信息登記。這樣縮短了發(fā)熱患者的就診時(shí)間，避免了院內(nèi)交叉感染。

1.3 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制

全體醫(yī)護(hù)人員高度警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)患者，避免漏診、誤診。一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即在疫區(qū)發(fā)熱門(mén)診單人、單間隔離。同時(shí)按照醫(yī)院制定的流程上報(bào)相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員。疑似患者離開(kāi)診室后，立即消毒診室并啟用備用診室，并按要求做好各種登記備案；非疑似患者對(duì)癥處理、居家隔離。

1.4 發(fā)熱門(mén)診對(duì)疑似COVID-19患者接診的標(biāo)準(zhǔn)化流程

患者就診，預(yù)檢分診護(hù)士首先詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，無(wú)流行病學(xué)史，普通發(fā)熱門(mén)診就診，經(jīng)醫(yī)生篩查，非可疑患者給予對(duì)癥處理?？梢苫颊呓?jīng)專(zhuān)家組會(huì)診引導(dǎo)至留觀(guān)室單間隔離，再進(jìn)一步篩查。有流行病學(xué)史的患者，由專(zhuān)人引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診就診，非可疑患者，給予相應(yīng)處理，居家隔離觀(guān)察；可疑患者，至留觀(guān)室單間隔離，逐級(jí)上報(bào)。核酸檢測(cè)陰性，留院觀(guān)察間隔24 h以上，連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性方可以排除COVID-19。核酸檢測(cè)陽(yáng)性，轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。見(jiàn)圖1。

圖1 發(fā)熱門(mén)診疑似COVID-19接診標(biāo)準(zhǔn)化流程

2 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，實(shí)施人員標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)，防止交叉感染

2.1 患者管理

進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診的所有患者及家屬必須佩戴一次性醫(yī)用口罩，由分診護(hù)士指導(dǎo)正確佩戴方法，減少陪人，必要時(shí)一患一陪；醫(yī)生接診嚴(yán)格執(zhí)行“一患一診一室”，醫(yī)患距離盡量>1 m，防止交叉感染。根據(jù)輕重緩急適時(shí)調(diào)整患者就診順序[3]。

2.2 發(fā)熱門(mén)診區(qū)域消毒管理

加強(qiáng)通風(fēng)及消毒。每日通風(fēng)換氣至少4次，每次至少30 min，有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，應(yīng)先完全清除污染物后再消毒。物體表面、地面用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭或者噴灑消毒，每日4次，作用30 min后清水擦拭?？諝庀緳C(jī)24 h持續(xù)運(yùn)行；夜間對(duì)所有處置室、治療室以及留觀(guān)室等進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒，時(shí)間1 h。物品應(yīng)該分區(qū)使用、分類(lèi)放置，并采用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒，作用時(shí)間至少30 min。含氯消毒液每日現(xiàn)用現(xiàn)配、檢測(cè)濃度并記錄。制定詳細(xì)的日常消毒登記表，確保每項(xiàng)措施落實(shí)到位。每例可疑患者就診后，啟用備用診室進(jìn)行接診?？梢苫颊邌伍g隔離，同時(shí)對(duì)其就診的診室給予過(guò)氧化氫消毒機(jī)消毒2 h，將物品表面、地面等用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒。

2.3 醫(yī)療廢物管理

醫(yī)療廢物不能超過(guò)包裝袋3/4滿(mǎn)，使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，采用鵝頸結(jié)式封口，分層包扎，確保封口嚴(yán)密。每個(gè)袋口貼標(biāo)識(shí)注明科室、產(chǎn)生日期及類(lèi)別，并注明“新冠”字樣。離開(kāi)污染區(qū)之前，在外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋，或用1 000 mg/L含氯消毒液均勻噴灑消毒[4]，避免污染，若污染再套一層醫(yī)療廢物袋，然后按標(biāo)準(zhǔn)化流程轉(zhuǎn)運(yùn)、處置。

2.4 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)

疑似患者的標(biāo)本逐一采取專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)箱密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)箱用后立即用1 000 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行噴灑消毒。如有遺撒，用吸附材料吸附后，采用1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒。疑似患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果若為陽(yáng)性，立即采用標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓型救護(hù)車(chē)一車(chē)一人隔離轉(zhuǎn)運(yùn)至COVID-19專(zhuān)用負(fù)壓隔離病房，進(jìn)行集中救治。

2.5 醫(yī)護(hù)人員防護(hù)

發(fā)熱門(mén)診工作人員屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露人群，普通發(fā)熱門(mén)診、疫區(qū)發(fā)熱門(mén)診、隔離留觀(guān)病房采用二級(jí)防護(hù)措施，要求穿內(nèi)穿衣、防護(hù)服或隔離衣，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、帽子，手套、鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生[5]。一旦發(fā)生呼吸道暴露按應(yīng)急預(yù)案處置，具體標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程如下。

2.5.1穿戴防護(hù)用品流程 手衛(wèi)生→戴醫(yī)用防護(hù)口罩和帽子(進(jìn)行口罩密封性測(cè)試，確保密閉性良好)→穿防護(hù)服/隔離衣→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→戴手套→必要時(shí)穿戴鞋套→確保穿戴符合要求后醫(yī)護(hù)人員方可進(jìn)入污染區(qū)

2.5.2脫除防護(hù)用品流程 進(jìn)入一脫區(qū)后手衛(wèi)生→摘除護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→脫除防護(hù)服/隔離衣、手套、鞋套→手衛(wèi)生→進(jìn)入二脫區(qū)后手衛(wèi)生→摘除帽子和醫(yī)用防護(hù)口罩→手衛(wèi)生→戴醫(yī)用外科口罩→進(jìn)入清潔區(qū)。

2.5.3呼吸道職業(yè)暴露后的處置流程 發(fā)生呼吸道暴露，即刻采取措施保護(hù)呼吸道，用規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生的手捂住口罩或緊急外加一層口罩，按規(guī)定流程撤出污染區(qū)。根據(jù)情況用清水、0.1%過(guò)氧化氫溶液、碘伏等清潔口腔或(和)鼻腔，佩戴醫(yī)用外科口罩后離開(kāi)，及時(shí)上報(bào)[6]。

2.6 意外暴露人員隔離

對(duì)在診療中無(wú)意接觸過(guò)COVID-19或疑似患者的工作人員，盡快組織專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)暴露者按密接人員管理。

3 明確崗位職責(zé)、修訂標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、感染防控內(nèi)容培訓(xùn)到位

3.1 發(fā)熱門(mén)診醫(yī)護(hù)人員調(diào)配

隨著COVID-19疫情的發(fā)生與進(jìn)展，發(fā)熱門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)針對(duì)疫情變化及感染防控的要求，及時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員調(diào)配，以滿(mǎn)足門(mén)診防護(hù)要求[7]。

3.2 修訂標(biāo)準(zhǔn)化工作流程及加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染防控內(nèi)容的培訓(xùn)

針對(duì)COVID-19疫情，我院制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎預(yù)防與控制管理規(guī)定》、《發(fā)熱門(mén)(急)診預(yù)檢分診流程》、《門(mén)(急)診預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員著裝流程》等文件。發(fā)熱門(mén)診作為重點(diǎn)一線(xiàn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用PDCA實(shí)施科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理[3]，保證有效執(zhí)行。根據(jù)COVID-19診療方案的不斷更新，不斷補(bǔ)充、完善培訓(xùn)內(nèi)容[8]。采取集中培訓(xùn)、操作演示、網(wǎng)絡(luò)視頻等多種形式，按照各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)[9]，包括預(yù)檢分診要求、穿脫防護(hù)服、疑似病例的隔離與交接、標(biāo)本采集與運(yùn)送等，確保人人達(dá)標(biāo)。

4 健康教育

安撫、宣教到位。疫情高峰期患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐慌情緒，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者正確應(yīng)對(duì)，給予心理疏導(dǎo)，安撫不良情緒[10]；進(jìn)行健康宣教，通過(guò)發(fā)放COVID-19相關(guān)知識(shí)材料、播放視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式，指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)知，科學(xué)防護(hù)，防止呼吸道飛沫及接觸等方式傳播。指導(dǎo)正確實(shí)施手衛(wèi)生，按照內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕七步洗手法，認(rèn)真揉搓雙手至少15 s；選擇一次性外科口罩，深色面朝外，佩戴時(shí)將折面完全展開(kāi)，將口、鼻、下頜完全包住，壓緊鼻夾，使口罩與面部能夠完全貼合；居家單間隔離、戴好口罩，房間每日通風(fēng)2～3次，每次至少30 min；限制密切接觸者活動(dòng)；注意咳嗽、打噴嚏對(duì)他人的影響及防護(hù)等[11]；維持良好的就診秩序，縮短就診時(shí)間。

5 小結(jié)

面對(duì)COVID-19疫情的突發(fā)及進(jìn)展，有序組織、嚴(yán)格篩查、規(guī)范培訓(xùn)、精準(zhǔn)隔離、依法依規(guī)履行職責(zé)，我院發(fā)熱門(mén)診在COVID-19疫情的標(biāo)準(zhǔn)化防控工作中，取得了良好的成效，先后有200余名醫(yī)護(hù)人員參加了發(fā)熱門(mén)診工作，無(wú)一例發(fā)生交叉感染，為戰(zhàn)“疫”期間發(fā)熱門(mén)診的防控工作提供了良好的借鑒。