葛昂 田芳 張海防 李自普

(1 青島大學(xué)附屬青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266011； 2 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒科； 3 淄博市婦幼保健院兒科)

川崎病(KD)是急性發(fā)熱出疹疾病，目前病因未明，且有自限性。應(yīng)用免疫球蛋白(IVIG)進(jìn)行規(guī)范化治療之前，15%～25%的KD患兒可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變(CAL)，甚至可造成冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌梗死等[1]。靜脈應(yīng)用大劑量IVIG進(jìn)行治療以后，多數(shù)KD患兒的預(yù)后較前改善，但仍有超過10%的患兒對其耐藥[2]，發(fā)生CAL的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于IVIG敏感患兒[3]。影響KD耐藥性的因素眾多[4]，近年來發(fā)現(xiàn)KD可能與EB病毒(EBV)感染有關(guān)[5-6]，但EBV與IVIG耐藥的關(guān)系，目前研究較少。本研究通過多因素分析，旨在探討血清EBV-IgM對KD患兒靜脈注射大劑量IVIG耐藥的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象與分組

選擇濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科住院的KD患兒共353例(2012年1月—2017年12月)，其中男153例，女200例?；純喝朐翰⒚鞔_診斷后均給予IVIG 1 g/(kg·d)連續(xù)靜脈輸注治療2 d，同時(shí)聯(lián)合給予阿司匹林50 mg/(kg·d)口服治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合KD診斷[7]、首次確診KD并處于急性期、征得患兒或(和)法定監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組治療前已經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素和(或)IVIG治療；②同時(shí)存在EB病毒感染相關(guān)的其他疾病；③同時(shí)合并其他病原體感染；④失訪患兒。根據(jù)IVIG耐藥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，將KD患兒分為敏感組312例和耐藥組41例。本研究經(jīng)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[審批文號：2019倫審研第(002)號]。

1.2 資料收集

收集的資料包括：①一般資料，如患兒的性別、年齡；②臨床癥狀，如患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(<5、5～10、>10 d)、皮疹、淋巴結(jié)腫大、手足硬腫、結(jié)膜充血、口腔黏膜充血、卡疤紅腫、會陰潮紅情況；③實(shí)驗(yàn)室檢查資料，如患兒白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞(N)計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞比例(NEU%)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及血紅蛋白(Hb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白蛋白(Alb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和血清鈉水平。

1.3 血清EBV-IgM測定

在給予IVIG治療前入組患兒均采集空腹靜脈血2 mL，置于抗凝管中，室溫下靜置半小時(shí)，經(jīng)離心機(jī)分離血清，標(biāo)記后置于-80℃冰箱待檢。血清EBV-IgM制備方法為雙抗原夾心酶聯(lián)免疫法，制備試劑由上?；脤?shí)業(yè)有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及血清EBV-IgM陽性率比較

敏感組和耐藥組患兒性別、年齡比較差異有顯著性(χ2=4.585、6.467，P<0.05)；敏感組患兒血清EBV-IgM陽性率分別為10.3%，耐藥組為65.9%，差異有顯著性(χ2=80.467，P<0.05)；兩組患兒其他臨床指標(biāo)比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般指標(biāo)比較[例(χ/%)]

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

敏感組和耐藥組KD患兒WBC計(jì)數(shù)、N計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、NEU%、ESR及Hb、CRP、PCT、Alb和ALT水平比較差異有顯著性(z=-8.202～3.089，t=-7.004～2.054，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 KD患兒對IVIG治療耐藥的危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)意義的相關(guān)指標(biāo)為自變量，以KD患兒對IVIG治療是否耐藥為因變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示血清中EBV-IgM、WBC、ALT以及PLT是KD患兒對IVIG治療耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.996～3.455，P<0.05)。見表3。

表3 患兒IVIG治療耐藥的多因素Logistic回歸分析

針對以上各危險(xiǎn)因素繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計(jì)算各指標(biāo)曲線下面積(AUC)和截?cái)嘀?，得到WBC、PLT、ALT的截?cái)嘀捣謩e為>16.01×109/L、<451×109/L、>158 U/L；AUC分別為0.721、0.862和0.884，即血清EBV-IgM陽性、WBC計(jì)數(shù)>16.01×109/L、PLT<451×109/L、ALT>158 U/L是IVIG耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 建立IVIG耐藥預(yù)測模型

以患兒IVIG治療耐藥為因變量，各獨(dú)立危險(xiǎn)因素作為自變量并加以賦值后進(jìn)行多因素回歸分析。賦值方法：IVIG耐藥性(敏感=1，耐藥=2)，血清EBV-IgM(陰性=1，陽性=2)，PLT計(jì)數(shù)(≥451×109/L=1，<451×109/L=2)，WBC計(jì)數(shù)(≤16.01×109/L=1，>16.01×109/L=2)、ALT水平(≤158 U/L=1，>158 U/L=2)。在多因素回歸分析以后，將回歸系數(shù)進(jìn)行四舍五入，得出上述危險(xiǎn)因素的評分：EBV-IgM陽性=2分，PLT計(jì)數(shù)<451×109/L=4分，WBC計(jì)數(shù)>16.01×109/L=2分，ALT水平>158 U/L=4分。見表4。

表4 KD患兒對IVIG治療耐藥的預(yù)測結(jié)果

繪制耐藥預(yù)測模型ROC曲線，顯示其AUC為0.737(95%CI=0.688～0.782)；當(dāng)危險(xiǎn)因素得分為6分時(shí)，診斷IVIG耐藥的靈敏度為75.61%，特異度為78.21%。因此，以6分為截?cái)帱c(diǎn)，預(yù)測評分>6分為高風(fēng)險(xiǎn)，≤6分為低風(fēng)險(xiǎn)(圖1)。

圖1 IVIG耐藥預(yù)測模型ROC曲線

3 討 論

自美國心臟協(xié)會及美國兒科學(xué)會發(fā)表共識,建議對KD患兒單次大劑量IVIG輸注并聯(lián)合阿司匹林治療以來[9]，CAL的發(fā)生率顯著下降?，F(xiàn)國內(nèi)對于KD治療方案類似[10]，但也存在IVIG耐藥問題。對KD患兒治療及預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，IVIG治療耐藥的KD患兒CAL發(fā)生率顯著高于IVIG敏感者[11-12]。因此提前預(yù)測IVIG治療的耐藥性，可通過干預(yù)改善患兒預(yù)后。為此國內(nèi)外學(xué)者對KD患兒IVIG治療耐藥性的影響因素做了大量研究，在此類研究中大多數(shù)是針對于KD患兒的特異性臨床表現(xiàn)、一般實(shí)驗(yàn)室資料以及細(xì)胞炎性因子等結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析[13-14]。本研究經(jīng)過構(gòu)建耐藥預(yù)測評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)血清EBV-IgM陽性可作為耐藥預(yù)測因素之一，對IVIG治療KD的耐藥性具有預(yù)測價(jià)值。

通過臨床基線數(shù)據(jù)比較，IVIG耐藥發(fā)生率為11.6%，其中男性、年齡<1歲的患兒耐藥比例較高，這與大多數(shù)臨床研究結(jié)論一致[15-17]。日本的原田評分模型[18]及小林評分模型[19]，同樣將年齡和性別因素納入預(yù)測評分指標(biāo)。經(jīng)對實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，本研究發(fā)現(xiàn)WBC、PLT、ALT是KD患兒耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與公認(rèn)的小林評分系統(tǒng)具有一致性，目前眾多研究結(jié)果也證實(shí)了WBC、PLT增高與CAL有關(guān)[20]。

在EBV與KD關(guān)系方面，國內(nèi)已有學(xué)者進(jìn)行了Meta分析[6]，發(fā)現(xiàn)EBV參與了KD的發(fā)病，但是對IVIG耐藥性的影響研究較少。本研究通過對照發(fā)現(xiàn)，IVIG耐藥組中EBV-IgM陽性患兒占65.9%，與敏感組比較差異具有顯著性。預(yù)測評分系統(tǒng)可以協(xié)助預(yù)測IVIG耐藥性，但卻不具有唯一性，因此不同國家和地區(qū)建立了不同的評分系統(tǒng)，例如日本的FUKUNISHI等[21]評分與EGAMI等[22]評分，中國的付培培等[23]評分、TANG等[24]評分，韓國的DO等[25]評分等。在進(jìn)行IVIG耐藥性的危險(xiǎn)因素分析過程中，目前增加了B型鈉尿肽前體、細(xì)胞炎癥因子等作為研究指標(biāo)[26]，進(jìn)一步提升了評分預(yù)測效能。國內(nèi)不同地區(qū)的評分系統(tǒng)預(yù)測效能也有所差異，例如北京兒童醫(yī)院評分系統(tǒng)，敏感度和特異度分別為50%、72%，但是蘇州地區(qū)的評分系統(tǒng)敏感度和特異度分別為72%、75%[27]。本研究預(yù)測的評分模型中，靈敏度為75.61%，特異度為78.21%，可見EBV-IgM陽性的KD患兒，在IVIG治療過程中更容易發(fā)生耐藥。由于受到樣本量限制，本研究存在一定局限性，期待多中心、大樣本的前瞻性研究。

綜上所述，通過KD患兒IVIG耐藥性的研究，發(fā)現(xiàn)EBV-IgM對KD患兒應(yīng)用IVIG的耐藥具有預(yù)測價(jià)值，因此臨床上對于合并EBV的KD患兒應(yīng)密切關(guān)注其對IVIG治療耐藥情況。