張 雯，杜兆江

(西安市中心醫(yī)院眼科，陜西 西安 710004)

青光眼已成為我國甚至全球首要不可逆性致盲性眼病[1-3]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，白內(nèi)障手術(shù)年齡延后、青光眼合并白內(nèi)障發(fā)病率上升，且青光眼手術(shù)也會加速白內(nèi)障進(jìn)展[4]。如何提高原發(fā)性急性閉角型青光眼(Primary acute angle-closure glaucoma，PACG)合并白內(nèi)障患者的手術(shù)安全性，降低手術(shù)難度，使PACG合并白內(nèi)障患者的手術(shù)更加規(guī)范，已成為眼科臨床工作的一項新任務(wù)。目前對于該類患者，手術(shù)方式大致分為單純復(fù)合小梁切除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、抗青光眼手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)等。隨著對青光眼機制的深入認(rèn)識，房角分離術(shù)日益受到眼科醫(yī)生的重視。本研究以PACG合并白內(nèi)障患者為研究對象，對比白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù)(以下簡稱白內(nèi)障超乳聯(lián)合房角分離術(shù))、白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)與虹膜周邊切除術(shù)(以下簡稱白內(nèi)障超乳聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù))的手術(shù)效果和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年10月至2020年11月于我院行手術(shù)治療的PACG合并白內(nèi)障患者為研究對象，共納入36 例(48眼)，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組。實施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)者為A組(26眼)，其中男性4例(4眼)，女性16例(22眼)；年齡 51～72歲，平均(64.31±7.12)歲。實施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù)者為B組(22眼)，其中男性2例(2眼)，女性14例(20眼)；年齡 54～71歲，平均(62.09±4.38)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：因急性發(fā)作收治入院的PACG患者，同時合并白內(nèi)障，經(jīng)局部和全身降眼壓藥物治療或前房穿刺放液成功控制眼壓(≤21 mmHg)，經(jīng)房角鏡與超聲生物顯微鏡(UBM)檢查房角關(guān)閉程度>180°，裂隙燈檢查角膜透明、前房閃輝(Tyn)陰性，晶狀體不同程度混濁。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部其他可能影響房角功能及前房深度的疾病，如陳舊葡萄膜炎、高度近視等；嚴(yán)重眼底病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性、黃斑裂孔等；糖尿病、全身免疫性疾病等全身疾病及內(nèi)眼手術(shù)史。兩組患者性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組：手術(shù)前30 min靜脈滴注20%甘露醇250 ml以降低玻璃體及后房壓力,復(fù)方托吡卡胺散瞳3次，鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次做表面麻醉。以2.4 mm穿刺刀于10：30鐘點位做角膜透明穿刺口，注入Visco黏彈劑支撐前房，做1.5 mm角膜緣輔助穿刺口，4C法環(huán)形撕囊，使用平衡鹽進(jìn)行水分離，以刻槽、劈核、超聲乳化、注吸的標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超乳流程摘除晶狀體核和皮質(zhì)，拋光后囊膜，植入人工晶狀體。完成白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入步驟后，行前房角分離。以Visco黏彈劑自帶的平頭彎針在虹膜前方靠近前房角緩慢推注黏彈劑，使虹膜后壓，加深前房，同時用彎針頭輕壓虹膜根部，范圍為360°。注意力度，避免出血，靜止30 s，充分沖洗置換前房及晶狀體囊袋內(nèi)黏彈劑，水密切口，術(shù)畢。

1.2.2 B組：術(shù)前30 min靜脈滴注20%甘露醇250 ml，以2%利多卡因及0.75%羅哌卡因混合進(jìn)行球周麻醉。先于角膜緣上方做以穹隆結(jié)膜為基底的結(jié)膜瓣。鞏膜瓣4 mm×4 mm大小，1/2鞏膜厚度。白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入過程與A組相同。然后從鞏膜瓣下切開并切除2 mm左右小梁組織，并于同一位置剪除基底約3 mm的周邊虹膜。檢查房水流出情況滿意后，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針，并于鞏膜瓣兩側(cè)經(jīng)上方角膜緣行2針調(diào)節(jié)縫線，用8-0可吸收縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜。置換前房內(nèi)黏彈劑，水密角膜切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3～12個月，平均隨訪時間(7.04±2.12)個月。比較兩組術(shù)后1周最佳矯治視力，術(shù)后1 d、1個月、3個月眼壓，術(shù)后1個月房角關(guān)閉的變化情況，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。眼壓值為3次測量平均值。采用UBM觀察房角關(guān)閉程度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較 見表1。經(jīng)過Mann-Whitney秩和檢驗進(jìn)行分析，兩組術(shù)前及術(shù)后1周最佳矯正視力比較無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-0.112、-0.091，均P>0.05)；兩組術(shù)后1周最佳矯正視力水平均高于術(shù)前(Z=-4.630、-3.827，均P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較 見表2。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月眼壓均顯著降低(tA組=4.61、8.48、11.42，tB組=3.75、6.61、5.02，均P<0.01)。兩組間各時間點眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后眼壓均在術(shù)后1 d時最低，術(shù)后1個月時略回升(tA組=-2.75，tB組=-4.52，均P<0.05)，但與3個月時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(tA組=-1.83，tB組=-1.15，均P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較(mmHg)

2.3 兩組患者手術(shù)前后房角關(guān)閉范圍及開放情況比較 A組房角關(guān)閉范圍由術(shù)前的(285±35)°減少到術(shù)后的(45±30)°， B組由術(shù)前的(295±15)°減少到術(shù)后的(195±40)°，兩組內(nèi)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.86、4.32，均P<0.01)。A組經(jīng)房角分離治療后的術(shù)后房角開放情況好于B組(t=2.35，P<0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 除1例在3個月后失訪，無1例發(fā)生眼壓失控。A組1例(3.8%)在術(shù)中發(fā)生少量前房出血，經(jīng)藥物、灌洗后好轉(zhuǎn)，無其他術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，隨訪時2例(7.7%)患者需使用一種降眼壓藥物使眼壓控制在≤21 mmHg。B組2例(9%)發(fā)生術(shù)中少量前房出血，與小梁切開及虹膜周切口有關(guān)；2例(9%)術(shù)后發(fā)生濾過過強性低眼壓，經(jīng)充分散瞳、局部糖皮質(zhì)激素頻點、加壓包扎等治療后好轉(zhuǎn)；1例(4.5%)術(shù)后1個月發(fā)生濾過泡包裹，經(jīng)二次手術(shù)分離濾過泡后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

全球青光眼患病率為3.54%，預(yù)計到2040年超過1.1億人將患有青光眼，60%青光眼患者分布在亞洲[5]，其中PACG為我國青光眼患者的主要類型[6-7]。研究表明，50歲以上人群PACG患病率較高，眼球局部解剖結(jié)構(gòu)的先天變異是本病的主要發(fā)病因素并具有遺傳性，這種解剖變異包括眼軸短、小角膜、淺前房、房角狹窄等[8]，隨著年齡增加，晶狀體出現(xiàn)老化，逐漸混濁、增厚，其位置會發(fā)生相對前移，導(dǎo)致虹膜和晶狀體前表面發(fā)生緊密接觸，房水從后房越過瞳孔流入前房時會出現(xiàn)阻力增加，導(dǎo)致后房壓力相對高于前房，長期后房高壓力則推擠虹膜逐漸向前隆起，加上本身存在變異的淺前房、窄房角，使前房軸深更淺、前房角狹窄加重，形成了房水循環(huán)過程中的瞳孔阻滯和前房角流出阻力增加[9]，從而誘發(fā)閉角型青光眼發(fā)作。因此，恢復(fù)前房濾過功能，解除瞳孔阻滯是治療PACG的主要目標(biāo)。

傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)中，小梁切除術(shù)一般應(yīng)用于房角粘連范圍較大(大于270°)的PACG患者，手術(shù)形成外引流通道，其效果不依賴房角功能的損傷程度，能取得較好的降眼壓效果，但手術(shù)損傷較大，且可能因引流通道濾過過強、睫狀突房水生成能力下降引起術(shù)后持續(xù)性淺前房及低眼壓，嚴(yán)重時可發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，遠(yuǎn)期還有濾過泡形成不良的可能。另外，由于手術(shù)未恢復(fù)虹膜睫狀體環(huán)形態(tài)，未解除前房擁擠，惡性青光眼也是可能發(fā)生的較嚴(yán)重并發(fā)癥。虹膜周邊切除術(shù)則主要用于房角關(guān)閉小于180°的患者，但手術(shù)增加了虹膜損傷及出血風(fēng)險，且對于前房極淺、角膜水腫患者操作難度較大，也存在術(shù)后虹膜周切孔阻塞的風(fēng)險。原發(fā)性閉角型青光眼占全球青光眼相關(guān)盲的一半，其患病率隨年齡增加。一項來源于歐洲人群的數(shù)據(jù)表明，40～49歲人群中PACG患病率為0.02%，而70歲及以上人群中PACG患病率可達(dá)0.95%[10]。高齡PACG患者大多合并白內(nèi)障，故對于PACG患者同時行白內(nèi)障摘除逐漸成為眼科醫(yī)生的首選治療方式。目前有研究[11]表明，對于早期青光眼患者，相比于虹膜周切術(shù)，僅摘除白內(nèi)障也可有效控制術(shù)后眼壓，單純白內(nèi)障超乳聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在提高白內(nèi)障患者視力的同時，以不足1.0 mm厚的人工晶狀體置換了約5.5 mm厚的人晶狀體，有效解決了晶狀體因素引起的瞳孔阻滯，同時術(shù)中灌注液作用可使粘連的房角部分開放。葛堅等[12]研究表明，雖然單純超乳術(shù)在降低眼壓和減少抗青光眼用藥方面不如小梁切除術(shù)，但在開放前房角粘連方面明顯優(yōu)于小梁切除術(shù)。然而，對于急性發(fā)作后房角部分粘連關(guān)閉的患者，由于已經(jīng)形成房角粘連或關(guān)閉，單純超乳手術(shù)讓房角獲得有效開放的效果可能有限，需聯(lián)合房角分離術(shù)甚至復(fù)合小梁切除術(shù)[13]。

房角分離手術(shù)早在1984年即已用于PACG治療，通過分離房角各組織之間的粘連使房角濾過增加，從而達(dá)到降低眼壓的目的[14]。但傳統(tǒng)房角分離手術(shù)不摘除晶狀體，術(shù)后前房空間狹窄未得到緩解，仍可發(fā)生房角的再次粘連，手術(shù)成功率不高，并且可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如虹膜根斷、前房出血和術(shù)后一過性高眼壓。目前臨床上多采用白內(nèi)障超乳術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)。1999年，Teekhasaenee等[15]采用白內(nèi)障超乳術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療了48例閉角型青光眼患者的52只眼，取得了較滿意的術(shù)后視力、眼壓及房角重新開放效果，但當(dāng)時使用了刀尖作為壓迫虹膜促使房角分離的方式，導(dǎo)致術(shù)中少量虹膜出血。其后多個研究[16-18]報道了白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)對閉角型青光眼的治療效果，認(rèn)為該術(shù)式在治療閉角型青光眼時相對于單純白內(nèi)障手術(shù)和白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除術(shù)的術(shù)后視力及降壓效果更好，尤其對于廣泛房角粘連、濾過手術(shù)效果不理想等病情較嚴(yán)重患者，房角粘連復(fù)發(fā)率低。近年國內(nèi)也有研究[19-21]證明，白內(nèi)障超乳聯(lián)合房角分離術(shù)對PACG安全有效，并發(fā)癥少。但有部分研究[22-23]認(rèn)為額外的房角分離術(shù)并不能帶來比單純白內(nèi)障手術(shù)更多的治療效果，故目前國際上閉角型青光眼的手術(shù)方式仍存在較大爭議。

基于對常見疾病手術(shù)方式的探討在臨床工作中具有更大價值這一出發(fā)點，本研究僅選取了因急性發(fā)作入院需手術(shù)治療的PACG合并白內(nèi)障患者進(jìn)行研究。兩組患者由于急性發(fā)作，導(dǎo)致術(shù)前房角關(guān)閉程度均超過180°，采用白內(nèi)障超乳及人工晶體植入手術(shù)分別聯(lián)合房角分離術(shù)和復(fù)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，以評估傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)與小量抗青光眼手術(shù)的效果差別。從術(shù)后視力、眼壓及房角開放程度的改善情況來看，在提高視力、控制眼壓方面，白內(nèi)障超乳聯(lián)合房角分離術(shù)能達(dá)到白內(nèi)障超乳聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù)相同的治療效果，且術(shù)后房角開放程度更優(yōu)，這將為術(shù)后房角功能的恢復(fù)和重建、減少長期局部藥物治療帶來潛在的好處。這也與急性發(fā)作后房角關(guān)閉時間較短、虹膜與小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)尚未形成徹底粘連有關(guān)。據(jù)報道[24]，未超過1年的房角粘連，采用房角分離術(shù)的成功率可達(dá)80%，也與本研究結(jié)果一致。B組術(shù)后有2例發(fā)生濾過過強性淺前房，1例發(fā)生濾過泡包裹，可能與聯(lián)合手術(shù)破壞了眼的血-房水屏障、眼內(nèi)轉(zhuǎn)化生長因子-β等生長因子增多有關(guān)。而A組操作簡單，簡化了手術(shù)步驟，采用黏彈劑的平頭彎針替代刀尖壓迫虹膜，僅1例發(fā)生少量前房出血(3.8%)，未發(fā)生淺前房，故白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)有效避免了術(shù)中虹膜出血，保持了虹膜及小梁、鞏膜、結(jié)膜結(jié)構(gòu)的完整性，發(fā)生濾過過強性淺前房的可能性降低，避免了脈絡(luò)膜脫離及濾過泡包裹，增加了手術(shù)安全性。本研究結(jié)果提示，對于急性發(fā)作后可使用藥物控制眼壓的PACG合并白內(nèi)障患者，可采取較小的手術(shù)量達(dá)到治療目的，以減少手術(shù)損傷。

綜上所述，對于PACG合并白內(nèi)障患者，兩種手術(shù)方法均能取得較好的手術(shù)效果。白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)在解除瞳孔阻滯的基礎(chǔ)上一定程度恢復(fù)了前房角功能，操作更簡便，手術(shù)更安全。但本研究樣本量小，仍需進(jìn)行大樣本的前瞻式研究，且本研究僅選擇了因急性發(fā)作入院的PACG合并白內(nèi)障患者，對其他程度的PACG患者能否采用此種手術(shù)方式治療尚待進(jìn)一步研究。