劉曙杰，尋增艷

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266109)

冠狀動(dòng)脈心肌橋是常見的心臟疾病之一，屬于血管畸形的一種，本質(zhì)是冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，發(fā)病原因是冠狀動(dòng)脈主干和分支未生長在正確位置，一部分游離到心臟表面的組織內(nèi)或心外膜深面[1-3]。臨床造影顯示，當(dāng)心臟處于收縮狀態(tài)時(shí)，冠狀動(dòng)脈心肌橋會(huì)導(dǎo)致冠動(dòng)脈狹窄現(xiàn)象出現(xiàn)，但不會(huì)出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化；當(dāng)心臟舒張時(shí)，擠壓狀態(tài)改善，狹窄現(xiàn)象逐漸消失。這一循環(huán)過程易引發(fā)冠心病、心肌缺血等其他心臟疾病，進(jìn)一步加重患者病情[4-5]。一般輕度心肌橋患者不出現(xiàn)臨床癥狀，不影響患者的正常生活，但隨著年齡的增長和身體機(jī)能的下降，該部位的病變極易引發(fā)其他相關(guān)疾病[6]。由于臨床上治療藥物較多，故選擇用藥和及時(shí)采取有效治療措施成為治療的關(guān)鍵。地爾硫卓是臨床上常用的預(yù)防和治療心肌缺血、胸痛等一系列心臟方面疾病的藥物之一[7]。該藥體內(nèi)吸收極快，藥效較佳，排出速率幾乎不受肝、腎功能的影響，即使是肝、腎功能有損傷的患者也能正常用藥[8]。冠狀動(dòng)脈支架植入治療操作簡單，成功率高，外傷小，疼痛少，是心肌橋的重要治療方法之一，但支架內(nèi)再狹窄已成為限制其進(jìn)一步發(fā)展的重要因素[9]。本研究通過對(duì)比實(shí)驗(yàn)探討地爾硫卓聯(lián)合支架植入對(duì)心肌橋患者心肌缺血及支架內(nèi)再狹窄的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月至2019年1月在我院就診的110例冠狀動(dòng)脈心肌橋患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組55例。支架植入術(shù)組(ZJ組)男性30例，女性25例；平均年齡(60.5±4.6)歲。地爾硫卓(國藥準(zhǔn)字H33020112)聯(lián)合支架植入術(shù)組(YZ組)男性28例，女性27例；平均年齡(61.1±3.2)歲。ZJ組和YZ組患者性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠狀動(dòng)脈心肌橋診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心肌顯像提示均為動(dòng)態(tài)心肌缺血；③簽署知情同意書；④資料齊全，意識(shí)正常，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間無故退出；②伴有阻塞性肺部疾病；③對(duì)試驗(yàn)藥物無過敏。

1.2 治療方法

1.2.1 ZJ組：進(jìn)行單純支架植入，支架直徑適應(yīng)血管直徑，術(shù)中選用的指引導(dǎo)管為F7或F6的Judkins 指引導(dǎo)管，于心肌橋處直接植入支架，保證支架貼壁良好并覆蓋整個(gè)心肌橋。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物。

1.2.2 YZ組：在ZJ組基礎(chǔ)上術(shù)前、術(shù)后24 h給予地爾硫卓1 mg/ml靜脈滴注。術(shù)中如有血管痙攣現(xiàn)象，應(yīng)用微導(dǎo)管注射地爾硫卓(1 mg/ml)；如有血壓驟升現(xiàn)象，則給予地爾硫卓靜脈滴注(1 mg/ml)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組支架植入情況(直徑、個(gè)數(shù)、長度、釋放壓力等)；②比較兩組術(shù)中血管痙攣、血壓驟升發(fā)生情況，以及血管痙攣緩解時(shí)間和血壓恢復(fù)正常時(shí)間；③比較兩組治療前后心肌缺血持續(xù)時(shí)間和總負(fù)荷；④比較兩組治療前后體力負(fù)荷時(shí)間、ST段壓低總持續(xù)時(shí)間和ST 段壓低次數(shù)；⑤比較兩組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者支架植入情況比較 見表1。兩組患者支架直徑、長度、數(shù)量以及釋放壓力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

表1 兩組患者支架植入情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中不良情況及緩解或恢復(fù)時(shí)間比較 見表2。兩組患者術(shù)中血管痙攣、血壓驟升比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。YZ組血管痙攣緩解時(shí)間和血壓恢復(fù)時(shí)間短于ZJ組(均P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)中不良情況及緩解或恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 兩組患者治療前后心肌缺血持續(xù)時(shí)間和總負(fù)荷比較 見表3。兩組患者治療前心肌缺血持續(xù)時(shí)間和總負(fù)荷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。治療后，兩組患者心肌缺血持續(xù)時(shí)間和總負(fù)荷均低于治療前，且YZ組低于ZJ組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后心肌缺血持續(xù)時(shí)間和總負(fù)荷比較

2.4 兩組患者治療前后體力負(fù)荷時(shí)間、ST段壓低總持續(xù)時(shí)間及次數(shù)比較 見表4。兩組患者治療前體力負(fù)荷時(shí)間、ST段壓低總持續(xù)時(shí)間及次數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。治療后，兩組患者體力負(fù)荷時(shí)間高于治療前，且YZ組高于ZJ組；ST段壓低總持續(xù)時(shí)間及次數(shù)低于治療前，且YZ組低于ZJ組(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后體力負(fù)荷時(shí)間、ST段壓低總持續(xù)時(shí)間及次數(shù)比較

2.5 兩組患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生情況比較 ZJ組患者支架內(nèi)再狹窄10例(18.2%)，YZ組支架內(nèi)再狹窄4例(7.2%)，YZ組患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于ZJ組(P<0.05)。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈心肌橋是先天胚胎發(fā)育異常所致的一種先天性疾病。因該病隱匿期較長，在患者中青年時(shí)期不發(fā)病，隨著年齡增長，心絞痛等癥狀才被逐漸發(fā)現(xiàn)[10]。早期發(fā)病時(shí)患者出現(xiàn)不典型胸痛(受累后更明顯)等輕微癥狀，可通過冠脈造影、多普勒超聲等方法檢查。臨床上，冠狀動(dòng)脈心肌橋男性明顯高于女性[11]。若確診、治療不及時(shí)，可導(dǎo)致冠脈粥樣硬化、心機(jī)梗死等出現(xiàn)。目前，臨床醫(yī)學(xué)中多采用支架植入方法治療冠狀動(dòng)脈心肌橋，但因手術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體傷害較大，血管遠(yuǎn)期狹窄復(fù)發(fā)率較高，所以術(shù)中聯(lián)合藥物治療得到應(yīng)用[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ZJ組術(shù)中血管痙攣4例，血壓驟升13例，YZ組血管痙攣僅2例，血管驟升10例，與ZJ組比較，YZ組血管痙攣緩解時(shí)間明顯縮短，血壓恢復(fù)時(shí)間也較快。另外，與ZJ組比較，YZ組治療后心肌缺血持續(xù)時(shí)間明顯縮短，心肌缺血總負(fù)荷縮短，治療后心肌缺血狀況較治療前好。研究[14]表明，支架植入術(shù)對(duì)心臟類疾病有顯著的治療作用，能夠快速改善患者的心肌收縮能力。有研究[15-16]證實(shí)，地爾硫卓可改善游離脂肪酸氧化情況，延長舒張期，降低患者心肌耗氧量，明顯提高血管中血液流通速度，從而改善血管痙攣、血壓驟升等現(xiàn)象。另有研究[17]證實(shí)，支架植入聯(lián)合術(shù)中、術(shù)后給藥能夠快速緩解該病的相關(guān)癥狀，可增加動(dòng)脈血管中血流速度，緩解舒張壓、收縮壓以及心率水平，明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，促進(jìn)病情快速穩(wěn)定，為預(yù)后提供良好保障，本研究結(jié)果與之相符。

本研究中，YZ組患者治療后體力負(fù)荷時(shí)間較ZJ組有所增加，ST段壓低總持續(xù)時(shí)間和次數(shù)較ZJ組減少；ZJ組患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率18.2%，YZ組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為7.2%，YZ組患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于ZJ組。研究[18]發(fā)現(xiàn)，心肌橋患者的冠狀動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)扭曲現(xiàn)象，持續(xù)扭曲將致使內(nèi)膜及內(nèi)皮細(xì)胞受損，發(fā)生血小板聚集、血栓形成等嚴(yán)重病變，而支架留置的血管可能會(huì)出現(xiàn)彈性收縮，導(dǎo)致支架植入后再狹窄。心肌橋患者血管內(nèi)支架受到循環(huán)壓迫后，可引起冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備減少，對(duì)近端冠狀動(dòng)脈有加速粥樣硬化的作用，會(huì)出現(xiàn)不同程度的心臟疾病，極有可能誘發(fā)支架內(nèi)再狹窄。地爾硫卓作用于人體時(shí)，能夠擴(kuò)張血管，有效防止Ca2+向血管內(nèi)流動(dòng)，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象，延長房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，延長舒張期，并改善心肌缺血情況[19-20]。

綜上所述，相比于單純支架植入，地爾硫卓聯(lián)合支架植入能改善患者心肌缺血癥狀，降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。