申文文，延歡歡

(1.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 銅川 727000；2.銅川市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 銅川 727000)

心力衰竭是各類心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)將其分為降低型、保留型與臨界范圍型3類，強(qiáng)調(diào)早期篩查、加強(qiáng)預(yù)防可有效延緩其發(fā)生[1]?？紤]此種分類后3種類型心力衰竭患者的癥狀、體征較為相似，但治療方案、病理生理變化等均不相同，因此尋找客觀、準(zhǔn)確的血清指標(biāo)輔助鑒別是臨床研究熱點(diǎn)，可幫助醫(yī)師有效評(píng)估其病情發(fā)展及預(yù)后。血清肌鈣蛋白T(Troponin-T，TnT)與N末端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)均屬于臨床公認(rèn)的輔助診斷心力衰竭的生化指標(biāo)，前者主要反映心肌損傷情況，而后者是心臟分泌的一類激素片段，是心功能減退的敏感指標(biāo)[2-3]。以往臨床認(rèn)為以上2種血清學(xué)指標(biāo)無(wú)法用來(lái)區(qū)分心力衰竭類型，但隨著研究的不斷深入，部分報(bào)道[4]顯示其在以LVEF為標(biāo)準(zhǔn)的不同類型心力衰竭患者體內(nèi)水平不一。鑒于此，本研究探究不同類型慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)患者血清TnT、NT-proBNP水平變化及意義，期望為臨床早期篩查鑒別心力衰竭并制定治療方案提供新的參考根據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月至2020年6月于我院就診的208例CHF患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[5]中CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)者；③可遵循醫(yī)囑完成治療者；④患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性腦梗死、短暫性腦缺血、高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病者；②合并動(dòng)脈硬化性閉塞癥、動(dòng)靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤等外周血管疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并肺動(dòng)脈高壓、血液病等影響指標(biāo)測(cè)定的疾病者；⑤肝腎功能嚴(yán)重不全者。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：觀察并記錄CHF患者入院時(shí)一般資料，對(duì)所有CHF患者進(jìn)行3個(gè)月的出院隨訪并記錄心血管不良事件發(fā)生情況。一般資料包括姓名、性別、年齡、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、基礎(chǔ)病因、NYHA分級(jí)等。

1.2.2 血清TnT、NT-proBNP水平檢測(cè)(電化學(xué)發(fā)光法)：收集空腹靜脈血5 ml置于無(wú)菌采血管內(nèi)，離心后取上清液-80 ℃超低溫凍存，采用S600 MSD 超敏因子電化學(xué)發(fā)光分析儀(上海騰泉生物科技有限公司)及TnT急診診斷試劑盒[注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2007第3400860號(hào)，批號(hào)：20070517，購(gòu)自Roche Diagnostics GmbH)和NT-ProBNP檢測(cè)試劑盒[注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第3400235號(hào)，批號(hào)：20060116，購(gòu)自上海德靈診斷產(chǎn)品有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。TnT<0.1 ng/ml為正常范圍。NT-proBNP 0～300 pg/ml為正常范圍。

1.2.3 分組方法：將208例CHF患者根據(jù)LVEF分為HFREF組[射血分?jǐn)?shù)降低型(LVEF<40%)心力衰竭，79例]、HFMREF組[射血分?jǐn)?shù)中間范圍型(40%≤LVEF<50%)心力衰竭，57例]與HFPEF組[射血分?jǐn)?shù)保留型(LVEF≥50%)心力衰竭，72例]。根據(jù)歐洲心血管影像協(xié)會(huì)(EACVI)/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)推薦超聲心動(dòng)圖評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]或歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)等發(fā)布的相關(guān)指南[7]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)入組。HFREF組入組標(biāo)準(zhǔn)：具有心力衰竭典型癥狀，左心室收縮功能可代償，無(wú)擴(kuò)大、LVEF<40%，心臟結(jié)構(gòu)存在病變。HFMREF組入組標(biāo)準(zhǔn)：具有相關(guān)癥狀體征，40%≤LVEF<50%，B型尿鈉肽(BNP)水平異常升高，心臟結(jié)構(gòu)改變，有或無(wú)舒張功能障礙。HFPEF入組標(biāo)準(zhǔn)：①平均E/e'>14；②間隔e'<7 cm/s；③三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s；④左心房容量指數(shù)>34 ml/m2。滿足3條及以上標(biāo)準(zhǔn)，可診斷HFPEF。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組患者血清TnT、NT-proBNP水平；②分析CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平和LVEF的相關(guān)性；③比較不同類型CHF患者隨訪3個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況，并以發(fā)生與否作為預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)將其分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組，比較其血清TnT、NT-proBNP水平；④分析不同類型CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平與預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基線資料比較 見(jiàn)表1。三組患者SBP、基礎(chǔ)病因及NYHA分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 三組患者基線資料比較

2.2 三組患者血清TnT、NT-proBNP水平比較 見(jiàn)表2。HFMREF組和HFPEF組TnT、NT-proBNP水平低于HFREF組，且HFPEF組低于HFMREF組(均P<0.05)。

表2 三組患者血清TnT、NT-proBNP水平比較

2.3 CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平和LVEF相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，血清TnT、NT-proBNP水平與CHF患者LVEF均呈明顯負(fù)相關(guān)(rs=-0.431、-0.504，均P<0.05)。

2.4 三組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。HFMREF組和HFPEF組心血管不良事件總發(fā)生率低于HFREF組(均P<0.05)。

表3 三組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 不同預(yù)后患者血清TnT、NT-proBNP水平比較 見(jiàn)表4。不同類型CHF患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清TnT、NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。HFMREF組預(yù)后良好組血清NT-proBNP水平明顯低于HFREF組(P<0.05)，預(yù)后不良組血清TnT、NT-proBNP水平均明顯低于HFREF組(P<0.05)。HFPEF組預(yù)后良好組及預(yù)后不良組血清TnT、NT-proBNP水平均明顯低于HFMREF組(P<0.05)。

表4 不同預(yù)后患者血清TnT、NT-proBNP水平比較

2.6 不同類型CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平與預(yù)后相關(guān)性分析 見(jiàn)表5。Spearman相關(guān)性分析顯示，HFREF患者預(yù)后與血清TnT、NT-proBNP水平呈正相關(guān)(均P<0.05)，但HFMREF、HFPEF患者預(yù)后與血清TnT、NT-proBNP水平無(wú)相關(guān)性(均P>0.05)。

表5 不同類型心力衰竭患者血清TnT、NT-proBNP水平與預(yù)后相關(guān)性

3 討 論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全球范圍內(nèi)心力衰竭患者已達(dá)2000多萬(wàn)，而我國(guó)CHF患病率為0.9%，且隨著人口老齡化的加速而上升[8]。以往多認(rèn)為心力衰竭是心臟收縮功能不全引起，在臨床試驗(yàn)中多納入LVEF≤50%甚至≤40%的患者，近年來(lái)LVEF正常或保留的患者才逐漸得到重視[9]。2016年ESC在相關(guān)指南中首次將心力衰竭患者根據(jù)LVEF分類，3種類型的患者具有極為相似的臨床癥狀體征，診斷需綜合參考生化指標(biāo)、彩色多普勒超聲、相關(guān)病史、血流動(dòng)力學(xué)等進(jìn)行判斷[10]。但臨床對(duì)于以上不同類型心力衰竭患者屬于獨(dú)立綜合征還是一種疾病的不同階段尚無(wú)定論[11]。因此，本研究以LVEF作為CHF患者分類標(biāo)準(zhǔn)，并采用臨床常見(jiàn)血清學(xué)診斷指標(biāo)評(píng)估其變化，旨在明確此種分類方法的依據(jù)及與血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，三組受患者性別、年齡、HR、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與何顯菁[12]研究結(jié)果有一定出入，可能與樣本納入方式不同有關(guān)；SBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究[13]結(jié)果一致。另外，三組不同類型CHF患者基礎(chǔ)病因及NYHA分級(jí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示按照LVEF分類后的心力衰竭患者其病情嚴(yán)重程度具有明顯劃分。

根據(jù)LVEF劃分不同類型后，HFREF由心室收縮功能不全，無(wú)法滿足組織代謝而引起[14]；HFPEF由心室僵硬導(dǎo)致其舒張期松弛而發(fā)病[15]；HFMREF屬于兩者之間，LVEF亦屬于臨界范圍中的一類，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能同時(shí)涉及心臟收縮功能不全及心室僵硬等[16]。以往臨床有關(guān)不同類型心力衰竭患者血清學(xué)指標(biāo)的變化研究較少，本研究結(jié)果顯示，以LVEF為標(biāo)準(zhǔn)劃分后，HFREF組患者血清TnT、NT-proBNP水平最高，且與CHF患者LVEF均呈明顯負(fù)相關(guān)。分析原因，LVEF為臨床評(píng)估患者心臟射血能力的指標(biāo)，數(shù)值下降表明其構(gòu)型程度更大；TnT為橫紋肌結(jié)構(gòu)蛋白[17]，即使病因不同，但不同類型心力衰竭患者心肌細(xì)胞均會(huì)出現(xiàn)肌纖維溶解甚至壞死，而當(dāng)細(xì)胞膜完整性遭到破壞以后，TnT大量釋放并分布至心臟間質(zhì)組織，進(jìn)入微血管及淋巴結(jié)中，是臨床反映心肌損傷的敏感指標(biāo)，可隨著LVEF的降低而增加；NT-proBNP是CHF臨床診斷及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，可反映心室功能改變，具有半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)[18]。買買提吐爾洪·吐爾遜等[19]指出，當(dāng)患者左心室受損時(shí)NT-proBNP可明顯升高，且與心力衰竭分級(jí)呈正相關(guān)性，與LVEF呈負(fù)相關(guān)性。

不同類型CHF患者，其臨床病理生理過(guò)程不同，預(yù)后亦存在較大差異[20]。本研究結(jié)果顯示，HFREF組隨訪期間心血管不良時(shí)間發(fā)生率最高，為53.16%。以是否發(fā)生終點(diǎn)事件分組后，不同類型心力衰竭患者中預(yù)后不良組血清TnT、NT-proBNP水平均高于預(yù)后良好組，提示血清TnT、NT-proBNP水平可反映CHF患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況；組間比較HFREF組患者血清TnT、NT-proBNP水平更高，提示其相對(duì)于HFPEF及HFMREF患者而言，預(yù)后更差。相關(guān)性分析顯示，HFREF患者預(yù)后與血清TnT、NT-proBNP水平呈明顯正相關(guān)，HFMREF、HFPEF患者預(yù)后與血清TnT、NT-proBNP水平無(wú)相關(guān)性，提示僅根據(jù)血清TnT、NT-proBNP水平無(wú)法全面鑒別心力衰竭類型，但可作為預(yù)測(cè)HFREF患者預(yù)后指標(biāo)。

綜上所述，CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平顯著升高，根據(jù)LVEF分類后HFREF患者血清TnT、NT-proBNP水平最高，并與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與預(yù)后呈正相關(guān)，對(duì)病情評(píng)估及治療預(yù)防有著重要的臨床意義。